Қазіргі уақытта дистальды радиус сынықтарын емдеудің әртүрлі әдістері бар, мысалы, гипспен бекіту, ашық редукция және ішкі бекіту, сыртқы бекіту жақтауы және т.б. Олардың ішінде волярлық пластинаны бекіту қанағаттанарлық нәтиже бере алады, бірақ әдебиетте оның асқынулары 16%-ға дейін жетеді деген есептер бар. Дегенмен, болат пластина дұрыс таңдалса, асқынулардың пайда болу жиілігін тиімді түрде азайтуға болады. Бұл мақалада дистальды радиус сынықтарын волярлық пластинамен емдеудің сипаттамалары, көрсеткіштері, қарсы көрсетілімдері және хирургиялық әдістері қысқаша сипатталған.
1. Алақан бүйірлік тақтайшасының екі негізгі артықшылығы бар
A. Ол бүгілу күшінің компонентін бейтараптандыра алады. Бұрыштық бекіту бұрандаларымен бекіту дистальды фрагментті қолдайды және жүктемені радиалды білікке береді (1-сурет). Ол субхондральды тіректерді тиімдірек ала алады. Бұл пластина жүйесі дистальды буынішілік сынықтарды тұрақты түрде бекітіп қана қоймай, сонымен қатар ілмек/бұрандамен «желдеткіш тәрізді» бекіту арқылы буынішілік субхондральды сүйектің анатомиялық құрылымын тиімді түрде қалпына келтіре алады. Көптеген дистальды радиус сынықтары үшін бұл шатыр жүйесі ерте мобилизациялауға мүмкіндік беретін жоғары тұрақтылықты қамтамасыз етеді.
1-сурет, а, дистальды радиустың типтік ұсақталған сынығын үш өлшемді түрде қалпына келтіргеннен кейін, дорсальды қысылу дәрежесіне назар аударыңыз; b, сынықтың виртуалды түрде қысқаруы, ақау бекітіліп, пластинамен тірелуі керек; c, DVR бекітілгеннен кейінгі бүйірлік көрініс, көрсеткі жүктеменің ауысуын көрсетеді.
B. Жұмсақ тіндерге аз әсер етеді: волярлық пластинаның бекітілуі дорсальды пластинамен салыстырғанда суайрық сызығынан сәл төмен орналасқан, бұл сіңірдің тітіркенуін азайтады және имплант пен сіңірдің тікелей жанасуын тиімдірек болдырмайтын көбірек бос орын болады. Сонымен қатар, көптеген имплантаттарды пронатордың төртбұрышты бөлігімен жабуға болады.
2. Волярлық пластинкамен дистальды радиусты емдеуге көрсеткіштер мен қарсы көрсеткіштер
a.Көрсеткіштері: Буын сыртындағы сынықтарды жабық түрде қалпына келтірудің сәтсіздігі үшін келесі жағдайлар орын алады, мысалы, дорсальды бұрыш 20°-тан жоғары, дорсальды қысылу 5 мм-ден жоғары, дистальды радиустың қысқаруы 3 мм-ден жоғары және дистальды сынық фрагментінің ығысуы 2 мм-ден жоғары; Ішкі сынықтың ығысуы 2 мм-ден жоғары; сүйек тығыздығының төмендігіне байланысты қайта ығысуды тудыруы мүмкін, сондықтан ол егде жастағы адамдарға салыстырмалы түрде қолайлы.
b. Қарсы көрсеткіштер: жергілікті анестетиктерді қолдану, жергілікті немесе жүйелік жұқпалы аурулар, білектің волярлық жағындағы терінің нашар жағдайы; сынық орнындағы сүйек массасы және сынық түрі, Бартон сынығы сияқты дорсальды сынық түрі, білек буынының сынуы және шығуы, қарапайым радиус стилоидты өсіндінің сынуы, волярлық жиектің кішігірім авульсиялық сынығы.
Буынішілік сынықтардың ауыр түрлері немесе сүйектің қатты жоғалуы сияқты жоғары энергиялы жарақаттары бар науқастар үшін көптеген ғалымдар волярлық пластиналарды қолдануды ұсынбайды, себебі мұндай дистальды сынықтар тамыр некрозына бейім және анатомиялық редукцияны алу қиын. Бірнеше сынық фрагменттері және айтарлықтай ығысуы және ауыр остеопорозы бар науқастар үшін волярлық пластинаның тиімді болуы қиын. Дистальды сынықтарда субхондральды тірекпен байланысты мәселелер туындауы мүмкін, мысалы, буын қуысына бұранданың енуі. Жақында жарияланған әдебиеттерде буынішілік сынықтардың 42 жағдайы волярлық пластиналармен емделгенде, буын қуысына ешқандай буын бұрандалары енбегені туралы хабарланған, бұл негізінен пластиналардың орналасуына байланысты болды.
3. Хирургиялық дағдылар
Көптеген дәрігерлер дистальды радиус сынықтары үшін волярлық пластинканы бекітуді ұқсас тәсілдер мен әдістермен қолданады. Дегенмен, операциядан кейінгі асқынулардың пайда болуын тиімді болдырмау үшін керемет хирургиялық әдіс қажет, мысалы, сынық блогының қысылуын босату және кортикальды сүйектің үздіксіздігін қалпына келтіру арқылы редукцияға қол жеткізуге болады. 2-3 Киршнер сымымен уақытша бекітуді қолдануға болады. Қандай тәсілді қолдану керектігі туралы автор волярлық тәсілді кеңейту үшін ПТР (flexor carpi radialis) ұсынады.
a, Екі Киршнер сымымен уақытша бекіту, волярлық көлбеулік пен буын беті қазіргі уақытта толық қалпына келмегенін ескеріңіз;
b, Киршнер сымы пластинаны уақытша бекітеді, осы уақытта радиустың дистальды ұшының бекітілуіне назар аударыңыз (дистальды сынық фрагментін бекіту әдісі), волярлық көлбеуді қалпына келтіру үшін пластинаның проксимальды бөлігі радиалды білікке қарай тартылады.
C, Артроскопия кезінде буын беті дәл реттеледі, дистальды бекіту бұрандасы/түйреуіш орналастырылады және проксимальды радиус ақырында кішірейтіліп, бекітіледі.
Негізгі ойларҚолдану тәсілі: Дистальды тері кесіндісі білектің тері қатпарынан басталады және оның ұзындығын сынық түріне байланысты анықтауға болады. Білек бүгетін бұлшықет сіңірі және оның қабығы білек сүйегінен дистальды және мүмкіндігінше проксимальды түрде кесіледі. Білек бүгетін бұлшықет сіңірін шынтақ жағына тарту медианалық жүйке мен бүккіш сіңір кешенін қорғайды. Парона кеңістігі ашық, ал пронатордың төртбұрышты бөлігі бүккіш галлюцис ұзын (шытқа) және радиалды артерия (радиалды) арасында орналасқан. Кесу пронатордың төртбұрышты бөлігінің радиалды жағында жасалды, кейінірек қалпына келтіру үшін радиусқа бекітілген бөлігі қалдырылды. Пронатордың төртбұрышты бөлігін шынтақ жағына тарту радиустың волярлық шынтақ бұрышын толығырақ ашады.
Күрделі сынық түрлері үшін брахиорадиалис бұлшықетінің дистальды енгізілуін босату ұсынылады, бұл оның радиалды стилоидты өсіндіге тартылуын бейтараптандыра алады. Бұл кезде дистальды сынықты ашу үшін бірінші дорсальды бөлімнің волярлық қабығын кесуге болады. Радиалды бүйірлік және радиалды стилоидты өсіндіні блоктайды, сынық орнынан бөліну үшін радиалды білікті іштей айналдырады, содан кейін буынішілік сынық блокадасын азайту үшін Киршнер сымдарын пайдаланады. Күрделі буынішілік сынықтар үшін сынық фрагменттерін азайтуға, бағалауға және дәлдеуге көмектесу үшін артроскопияны қолдануға болады.
Тотықсыздану аяқталғаннан кейін, волярлық пластина үнемі орналастырылады. Пластина суайрыққа жақын орналасуы, шынтақ өсіндісін жабуы керек, ал пластинаның проксимальды ұшы радиалды біліктің ортаңғы нүктесіне жетуі керек. Егер жоғарыда аталған шарттар орындалмаса, пластина өлшемі сәйкес келмесе немесе тотықсыздану қанағаттанарлық болмаса, операция әлі де мінсіз емес.
Көптеген қиындықтар пластинаның қай жерде орналасқанына байланыстыЕгер пластина тым радиалды орналастырылса, ұзын бүгілетін бұлшықетке байланысты асқынулар пайда болуы мүмкін; егер пластина суайрық сызығына тым жақын орналастырылса, саусақ бүгілетін бұлшықеттің тереңдігі қауіп төндіруі мүмкін. Волярлық ығысу деформациясының сынуының төмендеуі болат пластинаның воляр жағына оңай шығып, бүгілетін сіңірмен тікелей жанасуына әкелуі мүмкін, бұл сайып келгенде тендинитке немесе тіпті үзілуге әкелуі мүмкін.
Остеопорозбен ауыратын науқастар үшін пластинаны суайрық сызығына мүмкіндігінше жақын, бірақ оның көлденеңінен емес орналастыру ұсынылады.Киршнер сымдарын шынтақ сүйегіне ең жақын субхондралды бекіту үшін пайдалануға болады, ал қатар орналасқан Киршнер сымдары және бекіткіш шегелер мен бұрандалар сынықтың қайта ығысуының алдын алады.
Пластинаны дұрыс орналастырғаннан кейін, проксимальды ұшы бұрандамен бекітіледі, ал пластинаның алыс шетіндегі шынтақ тесігі уақытша Киршнер сымымен бекітіледі. Операция кезіндегі флюороскопия алдыңғы артқы көрініс, бүйірлік көрініс, білек буынының 30° көтерілуі, сынықтың азаюын және ішкі бекіту орнын анықтау үшін. Егер пластинаның орны қанағаттанарлық болса, бірақ Киршнер сымы буынның ішінде болса, бұл волярлық көлбеудің жеткіліксіз қалпына келуіне әкеледі, оны пластинаны «дистальды сынықтарды бекіту техникасы» арқылы қалпына келтіру арқылы шешуге болады (2-сурет, b).
Егер ол дорсальды және шынтақ сүйегінің сынуымен (шытқа/дорсальды сүйек сынуы) бірге жүрсе және жабу кезінде толық қалпына келтіру мүмкін болмаса, келесі үш әдісті қолдануға болады:
1. Радиустың проксимальды ұшын сынық орнынан алыс ұстау үшін пронациялаңыз және ПТР кеңейту тәсілі арқылы ай тәрізді шұңқыр сынығын білек сүйегіне қарай итеріңіз;
2. Сынық фрагментін ашу үшін 4-ші және 5-ші бөліктің дорсальды жағында кішкене тілік жасаңыз және оны пластинаның ең шынтақ тесігіне бұрандалармен бекітіңіз.
3. Артроскопия көмегімен жабық тері арқылы немесе минималды инвазивті бекіту.
Редукция қанағаттанарлық болғаннан кейін және пластина дұрыс орналастырылғаннан кейін, соңғы бекіту салыстырмалы түрде қарапайым болады. Егер проксимальды шынтақ сүйегінің Киршнер сымы дұрыс орналастырылған болса және буын қуысында бұрандалар болмаса, анатомиялық редукцияға қол жеткізуге болады.
Бұрандаларды таңдау тәжірибесіАрқалық кортикальды сүйектің қатты ұсақталуына байланысты бұранданың ұзындығын дәл өлшеу қиын болуы мүмкін. Тым ұзын бұрандалар сіңірдің тітіркенуін тудыруы мүмкін, ал тым қысқа бұрандалар арқалық фрагментті ұстап тұра алмайды және бекіте алмайды. Осы себепті автор радиалды стилоидты өсіндіде және ең шынтақ тесігінде бұрандалы бекіту бұрандаларын және көп осьті бекіту бұрандаларын, ал қалған позицияларда жылтыратылған шыбық бекіту бұрандаларын пайдалануды ұсынады. Доғал ұшты пайдалану арқалық шығыс пайдаланылса да, сіңірдің тітіркенуін болдырмайды. Проксимальды өзара бекіту пластинасын бекіту үшін бекіту үшін екі өзара бекіту бұрандасы + бір кәдімгі бұранда (эллипс арқылы орналастырылған) пайдаланылуы мүмкін.
4. Толық мәтіннің қысқаша мазмұны:
Дистальды радиус сынықтарын волярлы бекіту тырнақ пластинасын бекіту жақсы клиникалық тиімділікке қол жеткізе алады, бұл негізінен көрсеткіштерді таңдауға және керемет хирургиялық дағдыларға байланысты. Бұл әдісті қолдану ерте функционалдық болжамды жақсартуға мүмкіндік береді, бірақ кейінгі функция мен бейнелеу өнімділігінде басқа әдістермен ешқандай айырмашылық жоқ, операциядан кейінгі асқынулардың жиілігі ұқсас және сыртқы бекітуде, тері арқылы Киршнер сымымен бекітуде және гипспен бекітуде төмендеу жоғалады, ине жолының инфекциялары жиі кездеседі; ал экстензор сіңірінің проблемалары дистальды радиус пластинасын бекіту жүйелерінде жиі кездеседі. Остеопорозы бар науқастар үшін волярлы пластина әлі де бірінші таңдау болып табылады.
Жарияланған уақыты: 2022 жылғы 12 желтоқсан
