Супрапателлярлы тәсіл – жартылай созылған тізе күйінде жіліншік ішілік тырнақ үшін модификацияланған хирургиялық әдіс.Hallux valgus позициясында супрапателлярлық тәсіл арқылы жіліншіктің интрамедуллярлы тырнағын жасаудың көптеген артықшылықтарымен қатар кемшіліктері де бар.Кейбір хирургтар жіліншіктің проксимальды 1/3 бөлігінің буыннан тыс сынықтарын қоспағанда, барлық жіліншік сынықтарын емдеу үшін SPN қолдануға дағдыланған.
SPN көрсеткіштері:
1. Жіліншік өзегінің ұсақталған немесе сегменттік сынықтары.2;
2. дистальды жіліншік метафизінің сынықтары;
3. бүгудің бұрыннан шектелген жамбас немесе тізе сынуы (мысалы, дегенеративті жамбас буыны немесе біріктіру, тізе остеоартриті) немесе тізе немесе жамбасты бүгуге қабілетсіздігі (мысалы, жамбастың артқы дислокациясы, екі жақ сүйегінің сынуы) жамбас);
4. инфрапателлярлық сіңірдегі терінің жарақатымен біріктірілген жіліншік сүйектерінің сынуы;
5. тым ұзын жіліншік сүйегі бар науқастың жіліншік сүйегінің сынуы (жіліншіктің проксимальды ұшын флюорография кезінде көру жиі қиын, егер жіліншіктің ұзындығы флюорография өтуге болатын штатив ұзындығынан асып кетсе).
Ортаңғы жіліншік диафизін және жіліншік сүйектерінің дистальды сынықтарын емдеуге арналған жартылай ұзартылған тізе позициясының жіліншік ішілік тырнақ техникасының артықшылығы репозицияның қарапайымдылығында және флюорографияның қарапайымдылығында жатыр.Бұл тәсіл жіліншіктің толық ұзындығын тамаша қолдауға және манипуляцияны қажет етпей, сынықты оңай сагитальді қысқартуға мүмкіндік береді (1, 2-суреттер).Бұл интрамедуллярлық тырнақ техникасына көмектесу үшін дайындалған көмекшінің қажеттілігін жояды.
1-сурет: Инфрапателлярлық тәсілге арналған интрамедуллярлық тырнақ техникасының типтік жағдайы: тізе флюроскопиялық жолмен өтетін штативте бүгілген күйде.Дегенмен, бұл позиция сыну блогының нашар туралануын күшейтуі мүмкін және сынуды азайту үшін қосымша қысқарту әдістерін қажет етеді.
2-сурет: Керісінше, көбік рампасындағы ұзартылған тізе позициясы сыну блогын теңестіруді және кейінгі манипуляцияны жеңілдетеді.
Хирургиялық әдістер
Үстел / Позиция Науқас флюроскопиялық төсекте шалқасынан жатқан күйде жатады.Төменгі аяқтың тартылуын орындауға болады, бірақ бұл қажет емес. Тамырлық кесте жіліншіктің интрамедуллярлы тырнағына супрапателлярлық жақындауға жақсы сәйкес келеді, бірақ қажет емес.Дегенмен, сынықтарға арналған төсектердің немесе флюроскопиялық төсектердің көпшілігі ұсынылмайды, өйткені олар жіліншік ішілік тырнақ үстіндегі жақындауға жарамайды.
Ипсилатеральды жамбасты төсеу төменгі аяғын сыртқы айналдырылған күйде ұстауға көмектеседі.Артқы бүйірлік флюроскопия үшін зақымдалған аяқты қарама-қарсы жақтан жоғары көтеру үшін стерильді көбік пандусы қолданылады, сонымен қатар иілген жамбас пен тізе позициясы түйреуіш пен интрамедуллярлық тырнақты орналастыруға көмектеседі.Оңтайлы тізе бүгу бұрышы әлі де талқылануда, Белтран және т.б.тізенің 10° бүгілуін және Кубиак 30° тізе бүгілуін болжайды.Көптеген ғалымдар осы диапазондардағы тізе бүгу бұрыштары қолайлы екендігімен келіседі.
Дегенмен, Истман және т.б.тізенің бүгу бұрышы 10°-тан 50°-қа дейін біртіндеп ұлғайғандықтан, құралдың тері арқылы енуіне сан тырнақшасының әсері төмендегенін анықтады.Сондықтан тізенің үлкенірек бүгу бұрышы тырнақтың интрамедуллярлық кіру жағдайын таңдауға және сагитальді жазықтықтағы бұрыштық деформацияларды түзетуге көмектеседі.
Флюроскопия
C-қолды аппаратты зақымдалған аяқ-қолға үстелдің қарама-қарсы жағына қою керек, ал егер хирург зақымдалған тізе жағында тұрса, монитор С-қол аппаратының басында және оған жақын болуы керек. .Бұл хирург пен рентгенологқа мониторды оңай бақылауға мүмкіндік береді, тек дистальды өзара тырнақты салу қажет болған жағдайларды қоспағанда.Міндетті емес болса да, авторлар медиальді блоктаушы бұранданы басқарған кезде C-қолын бір жаққа, ал хирургты қарама-қарсы жаққа жылжытуды ұсынады.Немесе, хирург қарама-қарсы жағында процедураны орындаған кезде, C-қол аппаратын зақымдалған жаққа қою керек (3-сурет).Бұл авторлар жиі қолданатын әдіс, себебі ол хирургтың дистальды бекітетін тырнақты жүргізген кезде медиальды жағынан бүйір жағына ауысу қажеттілігін болдырмайды.
3-сурет: Хирург зақымдалған жіліншік сүйегінің қарама-қарсы жағында тұрады, осылайша медиальды блоктау бұрандасы оңай қозғалуы мүмкін.Дисплей хирургке қарама-қарсы, С қолының басында орналасқан.
Барлық алдыңғы-артқы және медиальды-бүйірлік флюроскопиялық көріністер зақымдалған аяқты қозғалтпай алынады.Бұл сынық толығымен бекітілгенге дейін қалпына келтірілген сыну орнының жылжуына жол бермейді.Сонымен қатар, жіліншіктің толық ұзындығының суреттерін жоғарыда сипатталған әдіс бойынша С қолын қисайтпай алуға болады.
Терінің кесілуі Шектеулі және дұрыс ұзартылған тіліктердің екеуі де қолайлы.Интрамедуллярлық тырнақ үшін тері астындағы супрапателлярлық әдіс тырнақты жүргізу үшін 3 см кесуді қолдануға негізделген.Бұл хирургиялық кесулердің көпшілігі бойлық болып табылады, бірақ олар доктор Моранди ұсынғандай көлденең болуы мүмкін және доктор Торнетта және басқалар қолданған ұзартылған тілік негізінен медиальды немесе бүйір парапателляры бар аралас пателлярлық сублаксациясы бар науқастарда көрсетілген. көзқарас.4-суретте әртүрлі кесулер көрсетілген.
4-сурет: Әртүрлі хирургиялық кесу тәсілдерінің суреті.1- Супрапателлярлы транспателлярлық байлам тәсілі;2- парапателлярлық байламға жақындау;3- Медиальды шектеулі кесу парапателлярлық байламға жақындау;4- Медиальды ұзартылған кесу парапателлярлық байламға жақындау;5- Бүйірлік парапателлярлық байламға жақындау.Парапателлярлы байламның терең әсер етуі буын арқылы немесе буыннан тыс болуы мүмкін.
Терең экспозиция
Тері үстіндегі супрапателлярлық тәсіл, ең алдымен, саңылау интрамедуллярлық шегелер сияқты құралдардың өтуін қамтамасыз ете алатындай төртбасты бұлшықет сіңірін бойлық бөлу арқылы орындалады.Квадрицепс бұлшықетінің жанынан өтетін парапателлярлық байлам тәсілі, сондай-ақ tibial intramedullary тырнақ техникасы үшін көрсетілуі мүмкін.Доғал троакар инесі мен канюля пателлофеморальды буын арқылы мұқият өткізіледі, бұл процедура ең алдымен феморальды троакар арқылы жіліншіктің интрамедуллярлы шегесінің алдыңғы-жоғарғы кіру нүктесін бағыттайды.Троакар дұрыс орналастырылғаннан кейін тізе буынының шеміршегін зақымдамау үшін оны орнына бекіту керек.
Үлкен транслигаментальды кесу әдісін медиальды немесе бүйірлік тәсілмен гиперэкстензиялы парапателлярлы тері кесуімен бірге қолдануға болады.Кейбір хирургтар интраоперация кезінде бурсаның бүтіндігін сақтамаса да, Кубиак және т.б.Бурса бүтін сақталуы керек және буыннан тыс құрылымдар жеткілікті түрде ашылуы керек деп санайды.Теориялық тұрғыдан бұл тізе буынының тамаша қорғанысын қамтамасыз етеді және тізе инфекциясы сияқты зақымдануды болдырмайды.
Жоғарыда сипатталған тәсіл сонымен қатар артикулярлық беттердегі жанасу қысымын белгілі бір дәрежеде төмендететін пателаның жарты дислокациясын қамтиды.Кішкентай буын қуысымен және айтарлықтай шектелген тізе ұзарту құрылғысымен пателлофеморальды буынды бағалауды орындау қиын болған кезде, авторлар байламдарды бөлу арқылы пателланы жартылай дислокациялауды ұсынады.Орташа көлденең кесу, керісінше, тірек байламдарының зақымдалуын болдырмайды, бірақ тізе жарақатын сәтті жөндеу қиын.
SPN инесінің кіру нүктесі инфрапателлярлық тәсілмен бірдей.Инені енгізу кезінде алдыңғы және бүйірлік флюороскопия инені енгізу нүктесінің дұрыстығын қамтамасыз етеді.Хирург бағыттаушы иненің артқы жіліншік сүйегіне тым алыс қозғалмауын қамтамасыз етуі керек.Егер ол артқы жағынан тым терең қозғалса, оны артқы корональды флюороскопия кезінде блоктаушы шегенің көмегімен қайта орналастыру керек.Сонымен қатар, Истман және т.б.Кіру пинді тізенің айқын бүгілген күйінде бұрғылау, кейіннен гиперсозылған күйде сынықтың орнын ауыстыруға көмектеседі деп есептейміз.
Қысқарту құралдары
Қысқартуға арналған практикалық құралдарға әртүрлі өлшемдегі нүктелік редукциялық қысқыштар, феморальды көтергіштер, сыртқы бекіту құрылғылары және бір қыртыстық пластинкамен ұсақ сынық фрагменттерін бекітуге арналған ішкі бекіткіштер жатады.Блоктау шегелерін жоғарыда аталған қысқарту процесі үшін де қолдануға болады.Редукциялық балғалар сагитальді бұрышты және көлденең ығысу деформацияларын түзету үшін қолданылады.
Имплантаттар
Ортопедиялық ішкі фиксаторлардың көптеген өндірушілері жіліншік ішілік тырнақтардың стандартты орналасуын басқару үшін аспаптық қолдану жүйелерін әзірледі.Оның құрамына ұзартылған орналасу иін, бағыттаушы түйреуіш ұзындығын өлшеу құрылғысы және мидың кеңеюі кіреді.Троакар мен доғал троакар түйреуіштердің интрамедуллярлық тырнаққа кіруді жақсы қорғауы өте маңызды.Жүргізуші құрылғыға тым жақын орналасуына байланысты пателлофеморальды буын немесе периартикулярлық құрылымдардың зақымдануы болмас үшін хирург канюляның орнын қайта растауы керек.
Бекіту бұрандалары
Хирург қанағаттанарлық азайтуды сақтау үшін құлыптау бұрандаларының жеткілікті санының енгізілгенін қамтамасыз етуі керек.Ұсақ сынық үзінділерін (проксимальды немесе дистальды) бекіту көрші сынық сынықтары арасындағы 3 немесе одан да көп бекіткіш бұрандалармен немесе тек қана бекітілген бұрышты бұрандалармен орындалады.Жіліншіктің интрамедуллярлы тырнақ техникасына супрапателлярлы тәсіл бұранданы жүргізу техникасы бойынша инфрапателлярлық тәсілге ұқсас.Бекіту бұрандалары флюроскопия кезінде дәлірек қозғалады.
Жараны жабу
Кеңейту кезінде қолайлы сыртқы қабықпен сору бос сүйек фрагменттерін жояды.Барлық жараларды, әсіресе тізедегі хирургиялық аймақты мұқият суару керек.Содан кейін төртбұрышты сіңір немесе байлам қабаты және жарылған жердегі тігіс жабылады, содан кейін дерма мен тері жабылады.
Интрамедуллярлық тырнақты алып тастау
Супрапателлярлық әдіс арқылы қозғалатын жіліншік ішілік тырнақты басқа хирургиялық тәсіл арқылы алып тастауға болатындығы даулы болып қала береді.Ең көп таралған әдіс - интрамедуллярлық тырнақты алудың трансартикулярлы супрапателлярлық әдісі.Бұл әдіс 5,5 мм қуыс бұрғылау арқылы супрапателлярлы интрамедуллярлы тырнақ арнасы арқылы тырнақты бұрғылау арқылы ашады.Содан кейін тырнақты кетіру құралы арна арқылы қозғалады, бірақ бұл маневр қиын болуы мүмкін.Парапателлярлы және инфрапателлярлық тәсілдер интрамедуллярлық тырнақтарды алудың балама әдістері болып табылады.
Қауіптер Тырнақ ішілік интрамедулярлық тырнақ техникасына супрапателлярлық тәсілдің хирургиялық тәуекелдері жамбас және жамбас сүйектерінің шеміршегінің медициналық жарақаты, басқа буынішілік құрылымдардың медициналық жарақаты, буын инфекциясы және буын ішілік қоқыс болып табылады.Дегенмен, тиісті клиникалық жағдай туралы есептердің жетіспеушілігі бар.Хондромалациямен ауыратын науқастар шеміршек тінінің жарақатына көбірек бейім болады.Пателлярлық және феморальды артикулярлық бет құрылымдарының медициналық зақымдануы осы хирургиялық әдісті, әсіресе трансартикулярлық тәсілді қолданатын хирургтар үшін маңызды мәселе болып табылады.
Бүгінгі күні жартылай ұзартылған жіліншікті интрамедуллярлық тырнақ техникасының артықшылықтары мен кемшіліктері туралы статистикалық клиникалық дәлелдер жоқ.
Хабарлама уақыты: 23 қазан 2023 ж
