Супрапательярлық тәсіл - жартылай созылған тізе қалпында жіліншіктің интрамедулярлық тырнағына арналған модификацияланған хирургиялық тәсіл. Халлюкс вальгус қалпында жіліншіктің супрапательярлық тәсілі арқылы жіліншіктің интрамедулярлық тырнағын жасаудың көптеген артықшылықтары ғана емес, сонымен қатар кемшіліктері де бар. Кейбір хирургтар жіліншіктің проксимальды 1/3 бөлігінің буынаралық сынықтарынан басқа барлық жіліншік сынықтарын емдеу үшін SPN қолдануға үйренген.
SPN үшін көрсеткіштер:
1. Тибиялық сабақтың ұсақталған немесе сегменттік сынықтары. 2;
2. дистальды жіліншік метафизінің сынықтары;
3. бүгілуінің шектелуімен (мысалы, дегенеративті жамбас буыны немесе бірігуі, тізенің остеоартриті) немесе тізені немесе жамбасты бүге алмауымен (мысалы, жамбастың артқы шығуы, ипсилатеральды сан сүйегінің сынуы) жамбас немесе тізенің сынуы;
4. жіліншік сүйегінің сынуы және тізе асты сіңіріндегі терінің зақымдануы;
5. тым ұзын жіліншігі бар науқастағы жіліншік сүйегінің сынуы (жіліншіктің проксимальды ұшын флюороскопия кезінде жіліншіктің ұзындығы флюороскопия өтетін штативтің ұзындығынан асып кеткен кезде көру қиынға соғады).
Ортаңғы жілік диафизі мен дистальды жілік сүйегінің сынықтарын емдеу үшін жартылай созылған тізе позициясындағы жілік сүйегінің интрамедулярлық тырнақ техникасының артықшылығы қайта орналасудың қарапайымдылығында және флюороскопияның оңайлығында жатыр. Бұл тәсіл жілік сүйегінің толық ұзындығын тамаша қолдауға және манипуляциясыз сынықтың сагиттальды түрде оңай төмендеуіне мүмкіндік береді (1, 2-суреттер). Бұл интрамедулярлық тырнақ техникасына көмектесу үшін білікті көмекшінің қажеттілігін жояды.
1-сурет: Инфрателлярлық тәсіл үшін интрамедулярлық тырнақ техникасының типтік позициясы: тізе флюороскопиялық түрде өтетін штативте бүгілген қалыпта. Дегенмен, бұл позиция сынық блогының дұрыс орналаспауын күшейтуі мүмкін және сынықты азайту үшін қосымша редукция әдістерін қажет етеді.
2-сурет: Керісінше, көбікті пандустағы созылған тізе позициясы сыну блогын туралауды және кейінгі манипуляцияны жеңілдетеді.
Хирургиялық әдістер
Үстел / Орналасуы Науқас флюороскопиялық төсекте шалқасынан жатады. Аяқ-қолға тартылу жасалуы мүмкін, бірақ бұл міндетті емес. Тамыр үстелі супрателлярлық тәсілмен жіліншікке интрамедулярлық тырнаққа орнатуға өте қолайлы, бірақ бұл міндетті емес. Дегенмен, сынықтарды орнатуға арналған төсектердің немесе флюороскопиялық төсектердің көпшілігі ұсынылмайды, себебі олар супрателлярлық тәсілмен жіліншікке интрамедулярлық тырнаққа орнатуға жарамайды.
Ипсилатеральды санды төсеу төменгі аяқ-қолдың сыртқы айналмалы күйінде болуына көмектеседі. Содан кейін зақымдалған аяқ-қолдың артқы латеральды флюороскопия үшін контралатеральды жағынан жоғары көтерілуі үшін стерильді көбікті пандус қолданылады, ал жамбас пен тізенің бүгілген қалпы түйреуіш пен интрамедулярлық шегенің орналасуын басқаруға көмектеседі. Тізенің бүгілу бұрышының оңтайлылығы әлі де талқылануда, Белтран және т.б. тізенің бүгілуін 10°, ал Кубиак тізенің бүгілуін 30° деп болжайды. Көптеген ғалымдар осы диапазондардағы тізенің бүгілу бұрыштарының қолайлы екендігімен келіседі.
Дегенмен, Истман және т.б. тізе бүгу бұрышы біртіндеп 10°-тан 50°-қа дейін арттырылған кезде, сан сүйегінің тырнақшасының құралдың тері арқылы енуіне әсері азайғанын анықтады. Сондықтан, тізе бүгу бұрышының үлкен болуы тырнақтың интрамедулярлық ену қалпын дұрыс таңдауға және сагиттальды жазықтықта бұрыштық деформацияларды түзетуге көмектеседі.
Флюороскопия
С-тәрізді аппаратты үстелдің зақымдалған аяқ-қолдың қарама-қарсы жағына қою керек, ал егер хирург зақымдалған тізенің бүйірінде тұрса, монитор С-тәрізді аппараттың басында және жақын жерде болуы керек. Бұл хирург пен радиологқа дистальды бекіткіш шеге салу қажет болған жағдайларды қоспағанда, мониторды оңай бақылауға мүмкіндік береді. Міндетті болмаса да, авторлар медиальды бекіткіш бұранданы бұрау кезінде С-тәрізді аппаратты бір жаққа, ал хирургты қарама-қарсы жаққа жылжытуды ұсынады. Немесе, хирург процедураны қарама-қарсы жақта орындаған кезде С-тәрізді аппаратты зақымдалған жаққа орналастыру керек (3-сурет). Бұл авторлар жиі қолданатын әдіс, себебі ол дистальды бекіткіш шегені бұрау кезінде хирургтың медиальды жағынан бүйір жағына ауысу қажеттілігін болдырмайды.
3-сурет: Хирург зақымдалған жіліншіктің қарама-қарсы жағында тұрады, сондықтан медиальды бекіткіш бұранданы оңай бұрап алуға болады. Дисплей хирургке қарама-қарсы, С-тәрізді иіннің басында орналасқан.
Барлық алдыңғы-артқы және медиальды-латеральды флюороскопиялық көріністер зақымдалған аяқ-қолдың қозғалуынсыз алынады. Бұл сынық толығымен бекітілгенге дейін қалпына келтірілген сынық орнының ығысуын болдырмайды. Сонымен қатар, жоғарыда сипатталған әдіспен С-иінін еңкейтпей-ақ, жіліншіктің толық ұзындығының кескіндерін алуға болады.
Тері тілігі Шектелген және дұрыс созылған тіліктер де қолайлы. Интрамедулярлық тырнақ үшін тері асты үстілік тәсілі тырнақты қағу үшін 3 см тілікті пайдалануға негізделген. Бұл хирургиялық тіліктердің көпшілігі бойлық, бірақ олар доктор Моранди ұсынғандай көлденең де болуы мүмкін, ал доктор Торнетта және басқалар қолданған созылған тілік негізінен медиальды немесе бүйірлік парапателлярлық тәсілі бар, тізе асты сүйегінің аралас сублюксациясы бар науқастарға көрсетілген. 4-суретте әртүрлі тіліктер көрсетілген.
4-сурет: Әртүрлі хирургиялық кесу тәсілдерінің иллюстрациясы.1- Супрапателлярлық транспателлярлық байлам тәсілі; 2- Парапателлярлық байлам тәсілі; 3- Медиальды шектеулі кесу парапателлярлық байлам тәсілі; 4- Медиальды ұзақ кесу парапателлярлық байлам тәсілі; 5- Латеральды парапателлярлық байлам тәсілі. Парапателлярлық байлам тәсілінің терең ашылуы буын арқылы немесе буын бурсасынан тыс болуы мүмкін.
Терең экспозиция
Тері арқылы супрапательярлық тәсіл, негізінен, саңылау интрамедулярлық шегелер сияқты құралдардың өтуіне мүмкіндік бергенше, квадрицепс сіңірін бойлық бөлу арқылы жүзеге асырылады. Квадрицепс бұлшықетінің жанынан өтетін парапателлярлық байлам тәсілі де жіліншік интрамедулярлық тырнақ техникасы үшін көрсетілуі мүмкін. Троакар ине мен канюля тізе-сан буыны арқылы мұқият өткізіледі, бұл процедура негізінен сан троакары арқылы жіліншік интрамедулярлық тырнақтың алдыңғы-жоғарғы кіру нүктесін бағыттайды. Троакар дұрыс орналастырылғаннан кейін, тізенің буын шеміршегіне зақым келтірмеу үшін оны бекіту керек.
Үлкен транслигаменттік кесу әдісін гиперэкстензия парапателлярлық тері кесуімен бірге, медиальды немесе бүйірлік тәсілмен қолдануға болады. Кейбір хирургтар операция кезінде бурсаны бүтін сақтамаса да, Кубиак және т.б. бурса бүтін сақталуы керек және буынаралық құрылымдар жеткілікті түрде ашық болуы керек деп санайды. Теориялық тұрғыдан алғанда, бұл тізе буынын тамаша қорғайды және тізе инфекциясы сияқты зақымданудың алдын алады.
Жоғарыда сипатталған тәсілге тізе буынының геми-шығуы да кіреді, бұл буын беттеріне жанасу қысымын белгілі бір дәрежеде төмендетеді. Кішкентай буын қуысы және айтарлықтай шектеулі тізе созу құрылғысы арқылы тізе-феморальды буынды бағалау қиын болған кезде, авторлар тізе буынының байламдарын бөлу арқылы жартылай шығуын ұсынады. Екінші жағынан, ортаңғы көлденең кесу тірек байламдарының зақымдануын болдырмайды, бірақ тізе жарақатын сәтті қалпына келтіру қиын.
SPN инесінің кіру нүктесі инфрателлярлық тәсілмен бірдей. Инені енгізу кезінде алдыңғы және бүйірлік флюороскопия иненің енгізу нүктесінің дұрыс екеніне көз жеткізеді. Хирург бағыттаушы иненің проксимальды жіліншікке тым артқа қарай енбеуін қамтамасыз етуі керек. Егер ол артқа тым терең енсе, оны артқы корональды флюороскопия кезінде бітейтін шегенің көмегімен қайта орналастыру керек. Сонымен қатар, Истман және т.б. кіру түйреуішін айқын бүгілген тізе қалпында бұрғылау кейіннен сынықтың гиперсозылған қалпында қайта орналасуына көмектеседі деп санайды.
Азайту құралдары
Редукцияға арналған практикалық құралдарға әртүрлі өлшемдегі нүктелік редукциялау қысқыштары, сан сүйегін көтергіштер, сыртқы бекіту құрылғылары және кішкентай сынық фрагменттерін бір кортикальды пластинамен бекітуге арналған ішкі бекіткіштер жатады. Жоғарыда аталған редукция процесі үшін блоктау шегелерін де пайдалануға болады. Редукциялау балғалары сагиттальды бұрышты және көлденең ығысу деформацияларын түзету үшін қолданылады.
Имплантаттар
Ортопедиялық ішкі бекіткіштердің көптеген өндірушілері тибияның интрамедулярлық тырнақтарын стандартты түрде орналастыруды бағыттау үшін аспаптық пайдалану жүйелерін әзірледі. Оған ұзартылған позициялау иінтірек, бағыттаушы түйреуіш ұзындығын өлшеу құрылғысы және милық кеңейткіш кіреді. Троакар мен доғал троакар түйреуіштерінің интрамедулярлық тырнаққа қол жеткізуді жақсы қорғауы өте маңызды. Хирург жүргізуші құрылғыға тым жақын орналасу салдарынан тізе-феморальды буынға немесе периартикулярлық құрылымдарға зақым келтірмеу үшін канюляның орнын қайта растауы керек.
Бекіту бұрандалары
Хирург қанағаттанарлық редукцияны сақтау үшін жеткілікті мөлшерде бекіту бұрандаларының енгізілгеніне көз жеткізуі керек. Кішкентай сынық фрагменттерін (проксимальды немесе дистальды) бекіту көршілес сынық фрагменттері арасында 3 немесе одан да көп бекіту бұрандаларымен немесе тек бекітілген бұрышты бұрандалармен жүзеге асырылады. Тибияның интрамедулярлық шегелеу техникасына супрапателлярлық тәсіл бұрандамен бұрау техникасы тұрғысынан инфрапателлярлық тәсілге ұқсас. Бекіту бұрандалары флюороскопия кезінде дәлірек бұралған.
Жараны жабу
Кеңейту кезінде тиісті сыртқы қабықпен сору бос сүйек сынықтарын кетіреді. Барлық жараларды, әсіресе тізедегі хирургиялық араласу орнын мұқият суару қажет. Содан кейін төртбасты бұлшықет сіңірі немесе байлам қабаты және жарылу орнындағы тігіс жабылады, содан кейін дерма мен теріні жабу керек.
Интрамедулярлық тырнақты алып тастау
Жіліншік сүйегінің интрамедулярлық шегесін супрателлярлық тәсіл арқылы алып тастауға бола ма, жоқ па, бұл даулы мәселе болып қала береді. Ең көп таралған тәсіл - интрамедулярлық тырнақты алып тастауға арналған трансартикулярлық супрателлярлық тәсіл. Бұл әдіс 5,5 мм қуыс бұрғыны пайдаланып, супрателлярлық интрамедулярлық тырнақ каналын бұрғылау арқылы тырнақты ашады. Содан кейін тырнақты алып тастау құралы канал арқылы жүргізіледі, бірақ бұл маневр қиын болуы мүмкін. Парапателлярлық және инфрапателлярлық тәсілдер интрамедулярлық тырнақтарды алып тастаудың балама әдістері болып табылады.
Тәуекелдер Тибиялық интрамедулярлық тырнақ техникасына супрапателлярлық тәсілдің хирургиялық қауіптері - тізе асты мен сан сүйегінің талустық шеміршегінің медициналық жарақаты, басқа буынішілік құрылымдардың медициналық жарақаты, буын инфекциясы және буынішілік қалдықтар. Дегенмен, тиісті клиникалық жағдайлар туралы есептер жеткіліксіз. Хондромаляциясы бар науқастар медициналық себептермен шеміршек жарақаттарына көбірек бейім болады. Тізе асты мен сан сүйегінің буын бетінің құрылымдарының медициналық зақымдануы осы хирургиялық тәсілді, әсіресе трансартикулярлық тәсілді қолданатын хирургтар үшін үлкен мәселе болып табылады.
Бүгінгі күнге дейін жартылай ұзартылған жіліншік интрамедулярлық тырнақ техникасының артықшылықтары мен кемшіліктері туралы статистикалық клиникалық дәлелдер жоқ.
Жарияланған уақыты: 2023 жылғы 23 қазан
