Қайық сүйегінің ақауы қайық сүйегінің барлық жедел сынықтарының шамамен 5-15%-ында кездеседі, қайық сүйегінің некрозы шамамен 3%-да кездеседі. Қайық сүйегінің ақауының қауіп факторларына диагноздың кешіктірілуі немесе кешіктірілуі, сыну сызығының проксимальды жақындығы, 1 мм-ден астам ығысуы және білектің тұрақсыздығымен сыну жатады. Егер емделмесе, қайық сүйегінің остеохондральды біріктілмеуі көбінесе жарақаттық артритпен байланысты, ол сонымен қатар коллапс жасайтын остеоартритпен қайық сүйегінің остеохондральды біріктілмеуі деп аталады.
Тамырланған қақпақшасы бар немесе онсыз сүйек трансплантациясын навикулярлық остеохондральды бірікпеуді емдеу үшін қолдануға болады. Дегенмен, навикулярлық сүйектің проксимальды полюсінің остеонекрозы бар науқастар үшін тамыр ұшынсыз сүйек трансплантациясының нәтижелері қанағаттанарлықсыз, ал сүйектің жазылу деңгейі тек 40%-67% құрайды. Керісінше, тамырланған қақпақшалары бар сүйек трансплантаттарының жазылу деңгейі 88%-91%-ға дейін жетуі мүмкін. Клиникалық тәжірибедегі негізгі тамырланған сүйек қақпақшаларына 1,2-ICSRA ұшты дистальды радиус қақпағы, сүйек трансплантаты + тамыр шоғыры имплантаты, алақан радиус қақпағы, тамырланған ұшы бар бос мықын сүйегінің қақпағы және медиальды сан кондилярлы сүйек қақпағы (MFC VBG) және т.б. жатады. Тамырланған ұшы бар сүйек трансплантациясының нәтижелері қанағаттанарлық. Еркін MFC VBG метакарпальды коллапспен навикулярлық сынықтарды емдеуде тиімді екені көрсетілген, ал MFC VBG негізгі трофикалық тармақ ретінде төмен түсетін тізе артериясының буын тармағын пайдаланады. Басқа қақпақшалармен салыстырғанда, MFC VBG қайық сүйегінің қалыпты пішінін қалпына келтіру үшін жеткілікті құрылымдық тірек береді, әсіресе арқаның иілген деформациясы бар қайық сүйегінің сынуы остеохондрозында (1-сурет). Карпальды коллапспен бірге жүретін қайық сүйегінің остеохондрозын емдеуде 1,2-ICSRA ұшты дистальды радиус қақпағының сүйектің жазылу жылдамдығы тек 40%, ал MFC VBG сүйектің жазылу жылдамдығы 100% екені хабарланды.
1-сурет. «Иілген арқа» деформациясы бар невикулярлық сүйектің сынуы, КТ невикулярлық сүйектер арасындағы сынықтың шамамен 90° бұрышта орналасқанын көрсетеді.
Операция алдындағы дайындық
Зақымдалған білекті физикалық тексеруден кейін білектің құлау дәрежесін бағалау үшін бейнелеу зерттеулері жүргізілуі керек. Қарапайым рентгенограммалар сынықтың орналасқан жерін, ығысу дәрежесін және сынған ұштың резорбциясының немесе склерозының болуын растау үшін пайдалы. Артқы алдыңғы кескіндер білектің құлауын, білектің дорсальды тұрақсыздығын (DISI) бағалау үшін ≤1,52 өзгертілген білек биіктігінің қатынасын (биіктігі/ені) немесе 15°-тан жоғары радиалды ай бұрышын қолдана отырып қолданылады. МРТ немесе КТ навикулярлық сүйектің дұрыс орналаспауын немесе остеонекрозды диагностикалауға көмектеседі. Навикулярлық бұрышы >45° болатын навикулярлық сүйектің бүйірлік рентгенограммалары немесе қиғаш сагиттальды КТ навикулярлық сүйектің қысқаруын көрсетеді, бұл «арқаның иілген деформациясы» деп аталады. МРТ T1, T2 төмен сигналы навикулярлық сүйектің некрозын көрсетеді, бірақ МРТ сынықтың жазылуын анықтауда айқын маңызы жоқ.
Қолдану көрсеткіштері мен қарсы көрсетілімдері:
Қайық сүйегінің остеохондральды буынының иілген арқа деформациясы және DISI-мен бірікпеуі; МРТ қайық сүйегінің ишемиялық некрозын, турникеттің операция кезінде босаңсуын және қайық сүйегінің сынған ұшының әлі де ақ склеротикалық сүйек екенін байқауды көрсетеді; бастапқы сына тәрізді сүйек трансплантатының немесе бұрандалы ішкі бекітудің сәтсіздігі үлкен VGB құрылымдық сүйек трансплантатциясын қажет етеді (> 1 см3). Радиалды білек буынының остеоартритінің операция алдындағы немесе операция кезіндегі анықталған белгілері; егер қайық сүйегінің елеулі ақауы коллапспен бірге остеоартрит пайда болса, онда білек денервациясы, қайық сүйегінің остеотомиясын, төртбұрышты бірігуін, проксимальды білек остеотомиясын, толық білек бірігуін және т.б. қажет болуы мүмкін; қайық сүйегінің ақауы, проксимальды некроз, бірақ қайық сүйегінің қалыпты морфологиясымен (мысалы, проксимальды полюске қан жеткіліксіздігі бар қайық сүйегінің ығыспаған сынығы); остеонекрозсыз қайық сүйегінің ақауының қысқаруы. (1,2-ICSRA дистальды радиус қақпағының орнына қолданылуы мүмкін).
Қолданбалы анатомия
MFC VBG бірқатар кішкентай сүйекаралық трофобласттық тамырлармен қамтамасыз етіледі (орташа 30, 20-50), ең көп қанмен қамтамасыз етілуі артқы жағынан медиальды сан сүйегінің төменгі жағында (орташа 6,4), содан кейін алдыңғы жағынан жоғары (орташа 4,9) орналасқан (2-сурет). Бұл трофобласттық тамырлар негізінен төмен түсетін геникулярлық артериямен (DGA) және/немесе жоғарғы медиальды геникулярлық артериямен (SMGA) қамтамасыз етілген, бұл беткі сан артериясының бір тармағы болып табылады, ол сонымен қатар буын, бұлшықет-тері және/немесе сафенозды жүйке тармақтарын тудырады. DGA беткі сан артериясынан медиальды балғаның медиальды биіктігіне дейін немесе буын бетіне 13,7 см қашықтықта (10,5-17,5 см) пайда болған, ал тармақталу тұрақтылығы мәйіт үлгілерінде 89% құрады (3-сурет). DGA беткейлік сан артериясынан медиальды балға саңылауына проксимальды түрде 13,7 см (10,5 см-17,5 см) немесе буын бетіне проксимальды түрде басталады, мәйіт үлгісі 100% тармақталу тұрақтылығын және диаметрі шамамен 0,78 мм екенін көрсетеді. Сондықтан DGA немесе SMGA қолайлы, дегенмен тамырдың ұзындығы мен диаметріне байланысты біріншісі жіліншік сүйектеріне қолайлырақ.
2-сурет. Жартылай сіңір мен медиальды коллатеральды байлам A, үлкен трохантер B сызығы, тізенің жоғарғы полюсі C сызығы, алдыңғы мениск D сызығы арасындағы көлденең сызық бойымен MFC трофобласт тамырларының төрт квадранттық таралуы.
3-сурет. MFC тамырларының анатомиясы: (A) Сүйектен тыс тармақтар және MFC трофобласттық тамырларының анатомиясы, (B) Тамырлардың буын сызығынан қашықтығы
Хирургиялық қолжетімділік
Науқас жалпы анестезия кезінде шалқасынан жатқызылады, зақымдалған аяқ-қол қол хирургиясы үстеліне қойылады. Әдетте, донор сүйегінің қақпағы ипсилатеральды медиальды сан сүйегінің кондилінен алынады, осылайша пациент операциядан кейін балдақпен қозғала алады. Егер тізенің бір жағында бұрын жарақат немесе операция болған болса, контралатеральды тізені де таңдауға болады. Тізе бүгіліп, жамбас сыртқа бұрылады, ал жоғарғы және төменгі аяқ-қолдарға турникеттер қолданылады. Хирургиялық тәсіл ұзартылған Руссе тәсілі болды, онда кесу көлденең білек туннелінен 8 см проксимальды жерден басталып, радиалды бүгілетін білек радиалды сіңірінің радиалды шетінен дистальды түрде созылады, содан кейін көлденең білек туннелінен бас бармақтың түбіне қарай бүктеліп, үлкен трохантер деңгейінде аяқталады. Радиалды лонгиссимус сіңірінің сіңір қабығы кесіліп, сіңір шынтақ тәрізді тартылады, ал невикулярлық сүйек радиалды ай тәрізді және радиалды невикулярлық бас байламдары бойымен өткір кесу арқылы ашылады, невикулярлық сүйектің шеткергі жұмсақ тіндері мұқият бөлініп, невикулярлық сүйектің одан әрі ашылуына мүмкіндік береді (4-сурет). Біріктірілмеген аймақты, буын шеміршегінің сапасын және невикулярлық сүйектің ишемия дәрежесін растаңыз. Турникетті босатқаннан кейін, ишемиялық некроздың бар-жоғын анықтау үшін невикулярлық сүйектің проксимальды полюсінде нүктелі қан кетуді бақылаңыз. Егер невикулярлық некроз радиалды білезік немесе білезікаралық артритпен байланысты болмаса, MFC VGB қолданылуы мүмкін.
4-сурет. Қайық сүйегінің хирургиялық тәсілі: (A) Кесу көлденең білек туннелінен 8 см проксимальды жерден басталып, радиалды бүккіш білек радиал сіңірінің радиалды жиегін кесудің дистальды бөлігіне дейін созады, ол көлденең білек туннеліндегі бас бармақтың түбіне қарай бүктеледі. (B) Радиалды лонгиссимус сіңірінің сіңір қабығы кесіліп, сіңір шынтақ тәрізді тартылады, ал қайық сүйегі радиалды ай тәрізді және радиалды қайық басының байламдары бойымен өткір кесу арқылы ашылады. (C) Қайық сүйегінің үзілісті аймағын анықтаңыз.
Тізе буыны сызығына проксимальды түрде медиальды сан бұлшықетінің артқы шекарасы бойымен 15-20 см ұзындықтағы кесу жасалады және бұлшықет MFC қанмен қамтамасыз етілуін ашу үшін алға қарай тартылады (5-сурет). MFC қанмен қамтамасыз етілуі әдетте DGA және SMGA буын тармақтарымен қамтамасыз етіледі, әдетте DGA-ның үлкен буын тармағын және оған сәйкес келетін ілеспе венаны алады. Тамырлы аяқша проксимальды түрде босатылады, сүйек бетіндегі периостеум мен трофобласттық тамырларды қорғауға тырысады.
5-сурет. MFC-ге хирургиялық қол жеткізу: (A) Тізе буыны сызығынан медиальды сан бұлшықетінің артқы шекарасы бойымен проксимальды түрде 15-20 см ұзындықтағы кесу жасалады. (B) MFC қанмен қамтамасыз етілуін ашу үшін бұлшықет алға қарай тартылады.
Навикулярлық сүйекті дайындау
Қайық сүйегінің DISI деформациясын түзету және имплантация алдында остеохондральды сүйек трансплантатының аймағын дайындау қажет, ол үшін білекті флюороскопия кезінде бүгіп, қалыпты радиалды ай сүйегі бұрышын қалпына келтіру керек (6-сурет). Радиалды ай сүйегі буынын бекіту үшін 0,0625 фут (шамамен 1,5 мм) Киршнер түйреуіші дорсальдыдан метакарпальдыға дейін тері арқылы бұрғыланады, ал білек түзетілген кезде қайық сүйегінің ақаулы саңылауы ашылады. Сынық кеңістігі жұмсақ тіндерден тазартылып, пластина төсегішпен ашылады. Сүйекті тегістеу және имплантация қақпағының сынаға қарағанда тікбұрышты құрылымға көбірек ұқсайтынын қамтамасыз ету үшін кішкентай кері ара қолданылады, бұл қайық сүйегінің саңылауын дорсальды жағынан емес, алақан жағында кеңірек саңылаумен өңдеуді талап етеді. Саңылауды ашқаннан кейін, сүйек трансплантатының көлемін анықтау үшін ақау үш өлшемде өлшенеді, ол әдетте трансплантаттың барлық жағында ұзындығы 10-12 мм болады.
6-сурет. Қалыпты радиалды-ай тәрізді туралануды қалпына келтіру үшін білектің флюороскопиялық бүгілуі арқылы невикулярлық сүйектің иілген арқа деформациясын түзету. Радиалды ай тәрізді буынды бекіту үшін дорсальдыдан метакарпальдыға дейін 0,0625 фут (шамамен 1,5 мм) Киршнер түйреуіші тері арқылы бұрғыланады, невикулярлық мальюниялық саңылауды ашады және білек түзетілген кезде невикулярлық сүйектің қалыпты биіктігін қалпына келтіреді, ал саңылаудың өлшемі ұстап алу қажет болатын қақпақтың өлшемін болжайды.
Остеотомия
Медиальды сан сүйегінің кондилінің тамырланған аймағы сүйекті алу аймағы ретінде таңдалады және сүйекті алу аймағы тиісті түрде белгіленеді. Медиальды коллатеральды байламды зақымдамау үшін абай болыңыз. Периостеум кесіледі, ал қажетті қақпақшаға сәйкес өлшемдегі тікбұрышты сүйек қақпағы поршеньді арамен кесіледі, қақпақшаның тұтастығын қамтамасыз ету үшін бір жағынан 45° бұрышпен екінші сүйек блогы кесіледі (7-сурет). 7). Периостеумды, кортикальды сүйекті және қақпақшаның сүйекше сүйегін ажыратпауға тырысу керек. Қақпақша арқылы қан ағымын бақылау үшін төменгі аяқ-қол турникеті босатылуы керек, ал кейіннен тамыр анастомозын жасау үшін тамырлы педикула кем дегенде 6 см проксималды түрде босатылуы керек. Қажет болған жағдайда, сан сүйегінің кондиласында аз мөлшерде сүйекше сүйегін жалғастыруға болады. Сан сүйегінің кондилінің ақауы сүйек трансплантатының орнын басатын құралмен толтырылады, ал кесілген жер дренаждалып, қабат-қабат жабылады.
7-сурет. MFC сүйек қақпағын алып тастау. (A) Навикулярлық кеңістікті толтыруға жеткілікті остеотомия аймағы белгіленеді, периостум кесіледі және қажетті қақпаққа сәйкес өлшемдегі тікбұрышты сүйек қақпағы поршеньді арамен кесіледі. (B) Қақпақтың тұтастығын қамтамасыз ету үшін сүйектің екінші бөлігі бір жағынан 45° бұрышпен кесіледі.
Қақпақты имплантациялау және бекіту
Сүйек қақпағы тиісті пішінге келтіріліп кесіледі, тамырлы аяқшаны қысып алмауға немесе периостты жұлып алмауға тырысылады. Қақпақ перкуссияға жол бермей, невикулярлық сүйек ақауы аймағына ақырын имплантацияланады және қуыс невикулярлық бұрандалармен бекітіледі. Имплантацияланған сүйек блогының алақан жиегі невикулярлық сүйектің алақан жиегімен бірдей болуына немесе соқтығысуды болдырмау үшін аздап басылғанына көз жеткізу үшін шаралар қабылданды. Невикулярлық сүйектің морфологиясын, күш сызығын және бұранданың орнын растау үшін флюороскопия жасалды. Тамырлы қақпақ артериясын радиалды артерияның ұшынан бүйіріне және веноздық ұшын радиалды артерияның серігі венасының ұшынан соңына дейін анастомоздаңыз (8-сурет). Буын капсуласы қалпына келтіріледі, бірақ тамырлы аяқшасы алынып тасталады.
8-сурет. Сүйек қақпағын имплантациялау, бекіту және тамырлық анастомоз. Сүйек қақпағы невикулярлық сүйек ақауы аймағына ақырын имплантацияланады және қуыс невикулярлық бұрандалармен немесе Киршнер түйреуіштерімен бекітіледі. Имплантацияланған сүйек блогының метакарпальды жиегі невикулярлық сүйектің метакарпальды жиегімен бірдей немесе соғылуды болдырмау үшін аздап басылғанына назар аударылады. Тамырлы қақпақ артериясын радиалды артерияға анастомоздау басынан аяғына дейін, ал венаның ұшын радиалды артерияның серік венаға басынан аяғына дейін орындалды.
Операциядан кейінгі оңалту
Күніне 325 мг аспирин ішу (1 ай бойы), операциядан кейін зақымдалған аяқ-қолға салмақ түсіруге рұқсат етіледі, тізені тежеу науқастың ыңғайсыздығын азайтуы мүмкін, бұл науқастың дұрыс уақытта қозғалу қабілетіне байланысты. Бір балдақтың қарама-қарсы тірегі ауырсынуды азайта алады, бірақ балдақтарды ұзақ уақыт бойы тіреу қажет емес. Тігістер операциядан кейін 2 аптадан кейін алынып тасталды және Мюнстер немесе ұзын қол мен бас бармаққа арналған гипс 3 апта бойы орнында қалдырылды. Осыдан кейін сынық жазылғанша қысқа қол мен бас бармаққа арналған гипс қолданылады. Рентген сәулелері 3-6 апта аралықпен түсіріледі, ал сынықтың жазылуы компьютерлік томография арқылы расталады. Осыдан кейін белсенді және пассивті бүгу және созу әрекеттерін біртіндеп бастау керек, ал жаттығулардың қарқындылығы мен жиілігін біртіндеп арттыру керек.
Негізгі асқынулар
Тізе буынының негізгі асқынуларына тізе ауруы немесе жүйке зақымдануы жатады. Тізе ауруы негізінен операциядан кейін 6 апта ішінде пайда болды, және сапенозды жүйке зақымдануына байланысты сезімталдықтың жоғалуы немесе ауырсынатын нейрома анықталмады. Білектің негізгі асқынуларына рефрактерлік сүйектің бірікпеуі, ауырсыну, буындардың қаттылығы, әлсіздік, білектің немесе білекаралық сүйектердің прогрессивті остеоартриті кірді, сондай-ақ периостальды гетеротопты сүйектену қаупі туралы да хабарланған.
Проксимальды полюс аваскулярлық некроз және карпальды коллапс кезіндегі скафоидты қосылыстарға арналған тегін медиальды сан сүйегінің кондилалық тамырлы сүйегін трансплантациялау
Жарияланған уақыты: 2024 жылғы 28 мамыр
