Навикулярлық бұзылыс 5-15%-ға жуық сүйек сүйегінің барлық жедел сынықтарында кездеседі, ал навикулярлық некроз шамамен 3%-да кездеседі. Навикулярлық бұзылыстың қауіп факторларына диагнозды өткізіп алу немесе кешіктіру, сыну сызығының проксимальды жақындығы, 1 мм-ден астам орын ауыстыру және білек сүйегінің тұрақсыздығы бар сынықтар жатады. Егер емделмеген болса, навикулярлы остеохондральды біріктірілмеуі жиі травматикалық артритпен байланысты, сонымен қатар коллапсты остеоартритпен навикулярлы остеохондральды біріктірілмеу деп те аталады.
Қан тамырлары бар немесе онсыз сүйек трансплантациясы навикулярлы остеохондральды біріктірілмеуін емдеу үшін қолданылуы мүмкін. Алайда, сүйек сүйегінің проксимальды полюсінің остеонекрозымен ауыратын науқастар үшін қан тамырларының ұшынсыз сүйек егу нәтижесі қанағаттанарлықсыз, ал сүйектің жазылу көрсеткіші небәрі 40%-67% құрайды. Керісінше, тамырлы қабықтары бар сүйек трансплантаттарының жазылу жылдамдығы 88%-91% дейін жоғары болуы мүмкін. Клиникалық тәжірибедегі негізгі тамырлы сүйек қақпақтары: 1,2-ICSRA ұшты дистальды радиус жапқышы, сүйек трансплантаты + тамыр шоғыры имплантаты, алақан радиусы, қантамырланған ұшы бар бос мықын сүйек қақпағы және медиальды феморальды кондилярлы сүйек қақпағы (MFC VBG) және т.б. Еркін MFC VBG метакарпальды коллапспен жүретін навикулярлық сынықтарды емдеуде тиімді екендігі дәлелденді, ал MFC VBG негізгі трофикалық тармақ ретінде төмендейтін тізе артериясының артикулярлық тармағын пайдаланады. Басқа клапандармен салыстырғанда, MFC VBG, әсіресе арқаның бүгілген деформациясы бар остеохондроздың сүйек сүйегінің қалыпты пішінін қалпына келтіру үшін жеткілікті құрылымдық қолдауды қамтамасыз етеді (1-сурет). Прогрессивті білезік коллапсы бар навикулярлы остеохондральды остеонекрозды емдеуде 1,2-ICSRA ұшты дистальды радиус қақпағының сүйектің жазылу жылдамдығы бар болғаны 40%, ал MFC VBG сүйектің жазылу жылдамдығы 100% болатыны хабарланды.
Сурет 1. «Арқасы еңкейген» деформациясы бар көкірек сүйегінің сынуы, КТ шамамен 90° бұрышта иілген сүйектер арасындағы сынық блогын көрсетеді.
Операция алдындағы дайындық
Зақымдалған білезікті физикалық тексеруден кейін білезік коллапс дәрежесін бағалау үшін бейнелеу зерттеулерін жүргізу керек. Қарапайым рентгенограммалар сынықтың орналасуын, ығысу дәрежесін және сынған ұшының резорбциясы немесе склерозының болуын растау үшін пайдалы. Артқы алдыңғы кескіндер білезіктің құлауын, білезіктің дорсальды тұрақсыздығын (DISI) ≤1,52 өзгертілген білезік биіктігінің арақатынасын (биіктігі/ені) немесе 15°-тан асатын радиалды люнат бұрышын пайдалану арқылы бағалау үшін қолданылады. МРТ немесе КТ навикулярлық сүйектің немесе остеонекроздың дұрыс орналасуын диагностикалауға көмектеседі. Бүйірлік рентгенограммалар немесе көлбеу сагитальді КТ сүйек сүйегінің 45°-тан жоғары көлбеу бұрышы «иілген арқа деформациясы» деп аталатын сүйек сүйегінің қысқаруын болжайды. МРТ T1, T2 төмен сигналы теңіз сүйегінің некрозын көрсетеді, бірақ МРТ сынықтарды анықтауда айқын маңызды емес.
Көрсеткіштер мен қарсы көрсеткіштер:
Арқаның бүгілген деформациясы және DISI бар навикулярлы остеохондральды біріктірілмеуі; МРТ-да көкірек сүйегінің ишемиялық некрозы, жгуттың интраоперациялық қопсытуы және сүйек сүйегінің сынған соңы әлі ақ склеротикалық сүйектің сынғанын байқау; бастапқы сына сүйек егудің немесе бұрандалы ішкі бекітудің сәтсіздігі үлкен VGB құрылымдық сүйек егуді қажет етеді (＞1см3). радиалды білезік буынының остеоартритінің операция алдындағы немесе операция кезіндегі белгілері; егер коллапсты остеоартритпен маңызды навикулярлық бұзылу орын алса, онда білек денервациясы, навикулярлы остеотомия, төртбұрышты біріктіру, проксимальды білезік остеотомиясы, жалпы білезік біріктіру және т.б. қажет болуы мүмкін; навикулярлық бұзылыс, проксимальды некроз, бірақ қалыпты навикулярлы сүйек морфологиясы бар (мысалы, проксимальды полюске нашар қанмен қамтамасыз етілетін жылжымаған навикулярлық сынық); остеонекрозсыз навикулярлық бұзылыстың қысқаруы. (1,2-ICSRA дистальды радиус қақпағын алмастырғыш ретінде пайдаланылуы мүмкін).
Қолданбалы анатомия
MFC VBG бірнеше ұсақ сүйек аралық трофобластикалық тамырлармен қамтамасыз етіледі (орта есеппен 30, 20-50), ең көп қанмен қамтамасыз ету ортаңғы сан сүйегінің артқы жағында төмен (орташа 6,4), одан кейін алдыңғы жағынан жоғары (орташа 4,9) (Fig 4,2). Бұл трофобластикалық тамырлар негізінен төмендейтін геникулярлы артериямен (DGA) және/немесе үстіңгі медиальды геникулярлы артериямен (SMGA) қамтамасыз етілді, бұл үстіңгі жамбас артериясының тармағы болып табылады, ол сонымен қатар артикулярлық, бұлшықет-тері және/немесе тік жүйке тармақтарын тудырады. DGA беткей феморальды артериядан ортаңғы иық сүйегінің медиальды эминенциясына проксималдан немесе буын бетінен 13,7 см проксимальды қашықтықта (10,5-17,5 см) пайда болды, ал тармақталудың тұрақтылығы мәйіт үлгілерінде 89% құрады (3-сурет). DGA беткей феморальды артериядан 13,7 см (10,5 см-17,5 см) медиальды иық жарығына проксимальды немесе артикулярлық бетке проксимальды жерде, 100% тармақталу тұрақтылығын және диаметрі шамамен 0,78 мм болатын мәйіт үлгісімен басталады. Сондықтан, DGA немесе SMGA қолайлы, дегенмен біріншісі тамырдың ұзындығы мен диаметріне байланысты жіліншіктерге қолайлы.
2-сурет. МФҚ трофобласты тамырларының жартылай сіңір мен медиальды коллатеральды байлам А арасындағы көлденең сызық бойымен төрт квадрантты таралуы, B үлкен трокантер сызығы, пателла C жоғарғы полюсінің сызығы, алдыңғы мениск D сызығы.
Сурет 3. MFC қан тамырларының анатомиясы: (A) сүйектен тыс тармақтар және MFC трофобластикалық тамыр анатомиясы, (B) тамырлардың буын сызығынан қашықтығы
Хирургиялық қол жеткізу
Науқас жалпы анестезиямен шалқасынан жатқызылады, зақымдалған аяқ қол хирургиясы үстеліне қойылады. Әдетте донордың сүйек қақпағы ипситеральды медиальды феморальды кондилден алынады, осылайша пациент операциядан кейін балдақпен қозғала алады. Қарама-қарсы тізе, егер тізенің бір жағында алдыңғы жарақат немесе операция тарихы болса, таңдалуы мүмкін. Тізе бүгіліп, жамбас сыртқа айналдырылады, сонымен қатар жоғарғы және төменгі аяқтарға турникеттер қолданылады. Хирургиялық әдіс көлденең білезік туннельге 8 см проксималдан басталып, радиалды бүгілетін carpi radialis сіңірінің радиалды жиегінен дистальды түрде созылатын, содан кейін көлденең білезік туннельде бас бармақтың негізіне қарай бүгіліп, үлкен трокантер деңгейінде аяқталатын кеңейтілген Russe тәсілі болды. Радиальды ұзындық сіңірінің сіңір қабығы кесіліп, сіңір ілгелі тартылады, ал радиалды люнат пен радиалды көздің басы байламдары бойымен өткір диссекция арқылы көктамыр сүйегінің шеткі жұмсақ тіндерін мұқият бөлу арқылы ашылады (навикулярлық сүйектің одан әрі ашылуына мүмкіндік береді4). Біріктірілмеу аймағын, артикулярлы шеміршектің сапасын және сүйек сүйегінің ишемиясының дәрежесін растаңыз. Турникетті босатқаннан кейін, ишемиялық некроздың бар-жоғын анықтау үшін тамырлы сүйектің проксимальды полюсінде нүктелік қан кетуді бақылаңыз. Навикулярлық некроз радиалды карпальды немесе карпальды артритпен байланысты болмаса, MFC VGB қолданылуы мүмкін.
Сурет 4. Навикулярлық хирургиялық тәсіл: (A) Кесу көлденең білезік туннельге 8 см проксималдан басталып, көлденең білезік туннельде бас бармақтың негізіне қарай бүктелген радиалды бүккіш carpi radialis сіңірінің радиалды жиегін кесудің дистальды бөлігіне дейін созады. B) Радиальды ұзындық сіңірінің сіңір қабығы кесілген және сіңір ульнарлы түрде тартылған, ал радиальды люнат пен радиалды навикулярлы бас байламдар бойымен өткір диссекция арқылы сүйір сүйек ашылады. C) Сүйек сүйегінің үзілуі аймағын анықтаңыз.
15-20 см ұзындықта тізе буынының сызығына проксимальды медиальды феморальды бұлшықеттің артқы шекарасы бойымен кесіледі және бұлшықет MFC қанмен қамтамасыз етілуін ашу үшін алдыңғы жағына тартылады (Cурет 5). MFC қанмен қамтамасыз етілуі әдетте DGA-ның артикулярлық тармақтарымен және SMGA арқылы қамтамасыз етіледі, әдетте DGA-ның сәйкес келетін тармағын және үлкен буынды қабылдайды. Тамырлық педикула сүйек бетіндегі периосте мен трофобластикалық тамырларды қорғауға қамқорлық жасай отырып, проксимальды түрде босатылады.
Сурет 5. MFC-ге хирургиялық қол жеткізу: (A) тізе буынының сызығынан медиальды сан бұлшықетінің артқы шекарасы бойымен проксимальды түрде 15-20 см ұзындықтағы кесу жасалады. (B) МФҚ қанмен қамтамасыз етілуін ашу үшін бұлшықет алдыңғы жаққа тартылады.
Жүрек сүйегінің дайындығы
Навикулярлық DISI деформациясы түзетіліп, остеохондральды сүйек трансплантатының аймағы қалыпты радиалды люнат бұрышын қалпына келтіру үшін флюроскопия астында білекті бүгу арқылы имплантациядан бұрын дайындалуы керек (6-сурет). 0,0625 футтық (шамамен 1,5 мм) Киршнер түйреуіш радиалды люнат қосындысын бекіту үшін дорсальдан метакарпальға дейін тері арқылы бұрғыланады, ал білек түзетілген кезде навикулярлық нашар қосылу саңылауы ашылады. Сынық кеңістігі жұмсақ тіндерден тазартылды және одан әрі пластинка таратқышпен ашылды. Сүйекті тегістеу және импланттың қақпақшасының сынаға қарағанда тікбұрышты құрылымға көбірек ұқсайтынын қамтамасыз ету үшін шағын поршеньді ара қолданылады, бұл навикулярлық саңылауды дорсальды жағынан қарағанда алақан жағында кеңірек саңылаумен өңдеуді талап етеді. Саңылауды ашқаннан кейін ақауды үш өлшемде өлшеп, сүйек трансплантатының көлемін анықтайды, әдетте оның барлық жағынан ұзындығы 10-12 мм.
Сурет 6. Қалыпты радиалды-айдың сәйкестігін қалпына келтіру үшін білезікті флюроскопиялық бүгумен навикулярдың иілген арқа деформациясын түзету. 0,0625 футтық (шамамен 1,5 мм) Киршнер түйреуіш радиалды люталық буынды бекіту үшін арқадан метакарпальды жаққа тері арқылы бұрғыланады, кемердің нашар қосылу саңылауын ашады және білезік түзетілген кезде сүйек сүйегінің қалыпты биіктігін қалпына келтіреді, бұл саңылау өлшемін болжау қажет.
Остеотомия
Сүйек шығару аймағы ретінде медиальды сан сүйегінің тамырланған аймағы таңдалады, ал сүйекті жұлу аймағы адекватты түрде белгіленеді. Медиальды коллатеральды байламға зақым келтірмеу үшін абай болыңыз. Сүйек қабығы ойылып, қалаған қалпақшаға сәйкес өлшемдегі тікбұрышты сүйек қақпағы поршеньді арамен кесіледі, екінші сүйек блогы қақпақтың тұтастығын қамтамасыз ету үшін бір жағынан 45 ° кесіледі (7-сурет). 7). Қақпақшаның сүйек қабығын, қыртысты жілігін және қанцеллезді сүйектерін ажыратпау үшін абай болу керек. Клапан арқылы қан ағымын бақылау үшін төменгі аяғындағы жгутты босату керек, ал тамырлық педикулды кейінгі тамырлық анастомозға мүмкіндік беру үшін проксимальды түрде кемінде 6 см босату керек. Қажет болса, феморальды кондиль ішінде аздаған сүйек сүйектерін жалғастыруға болады. Феморальды кондилярдың ақауы сүйек трансплантатының алмастырғышымен толтырылады, ал тілік ағызу және қабат-қабат жабылады.
Сурет 7. MFC сүйек қақпағын алу. (A) Навикулярлық кеңістікті толтыру үшін жеткілікті остеотомия аймағы белгіленеді, периосте кесіледі және қажетті клапанға сәйкес өлшемдегі тікбұрышты сүйек қақпағы кері арамен кесіледі. (B) Сүйектің екінші бөлігі қақпақтың тұтастығын қамтамасыз ету үшін бір жағынан 45° кесіледі.
Флапты имплантациялау және бекіту
Сүйек қақпағы қан тамырларының педикуласын қыспауға немесе сүйек қабығын жұлып алмауға тырысып, тиісті пішінге дейін кесіледі. Қақпақ перкуссияны болдырмай, сүйек сүйек ақауы аймағына ақырын имплантацияланады және қуыс навикулярлық бұрандалармен бекітіледі. Имплантацияланған сүйек блогының пальмалық жиегінің көктамыр сүйегінің пальмалық жиегімен бірдей болуын немесе соқтығысуды болдырмау үшін оның аздап басылуын қамтамасыз ету қажет. Навикулярлық сүйек морфологиясын, күш сызығын және бұранда орнын растау үшін флюороскопия жасалды. Тамыр қақпақшасының артериясын радиалды артерияның ұшына, ал веноздық ұшын радиалды артерияның серік венасына ұшына қарай анастомизациялаңыз (8-сурет). Бірлескен капсула қалпына келтірілді, бірақ тамырлы педикуладан аулақ болады.
Сурет 8. Сүйек қақпағын имплантациялау, бекіту және қан тамырларының анастомозы. Сүйек қақпақшасы сүйек сүйек ақауы аймағына ақырын имплантацияланады және қуыс навикулярлы бұрандалармен немесе Киршнер түйреуіштерімен бекітіледі. Имплантацияланатын сүйек блогының метакарпальды жиегі жылжымалы сүйектің метакарпальды жиегімен бірдей болуын немесе соқтығысуды болдырмас үшін аздап басылуын қадағалау керек. Тамырлы артерияның радиалды артерияға анастомозы, ал радиальды артерияның серік венасына вена ұшын ұшына дейін орындалды.
Операциядан кейінгі реабилитация
Ауызша аспирин тәулігіне 325 мг (1 ай бойы), операциядан кейін зақымдалған аяқтың салмағын көтеруге рұқсат етіледі, тізе тежеу науқастың дұрыс уақытта қозғалу мүмкіндігіне байланысты науқастың қолайсыздығын азайтуы мүмкін. Жалғыз балдақтың қарама-қарсы тірегі ауырсынуды азайтуы мүмкін, бірақ балдақтарды ұзақ уақыт қолдау қажет емес. Операциядан кейін 2 аптадан кейін тігістер алынып тасталды және Мюнстер немесе ұзын қолды бас бармаққа дейін гипс 3 апта бойы орнында ұсталды. Осыдан кейін қысқа қолды бас бармаққа гипстеу сынық жазылмайынша қолданылады. Рентгенограмма 3-6 апта аралықпен қабылданады, сынықтың жазылуы КТ арқылы расталады. Одан кейін белсенді және пассивті иілу және кеңейту әрекеттерін біртіндеп бастау керек, ал жаттығулардың қарқындылығы мен жиілігін бірте-бірте арттыру керек.
Негізгі асқынулар
Тізе буынының негізгі асқынуларына тізе ауруы немесе жүйке жарақаты жатады. Тізедегі ауырсыну негізінен операциядан кейін 6 апта ішінде пайда болды және сенсорлық жоғалту немесе сапенозды нервтердің зақымдануынан ауыратын нейрома табылмады. Білектегі негізгі асқынуларға сүйектің біріктірілмеуі, ауыруы, буын қаттылығы, әлсіздік, радиалды білезік немесе карпальды сүйектердің үдемелі остеоартриті, сондай-ақ периостальды гетеротопиялық сүйектену қаупі туралы хабарланған.
Проксимальді полюсті аваскулярлық некрозбен және білезік коллапсымен скафоидты біріктірілмеуі үшін ортаңғы феморальды кондилді васкуляризацияланған сүйекті тегін трансплантациялау
Хабарлама уақыты: 28 мамыр 2024 ж
