Қазіргі уақытта дистальды радиус сынықтары әртүрлі әдістермен емделеді, мысалы, гипспен бекіту, кесу және азайту ішкі бекіту, сыртқы бекіту брекеті және т.б. Олардың ішінде алақан пластинасын бекіту қанағаттанарлық нәтижелерге қол жеткізуге мүмкіндік береді, бірақ кейбір әдебиеттерде оның асқыну деңгейі 16%-ға дейін жететіні айтылады. Дегенмен, егер пластина дұрыс таңдалса, асқыну деңгейін тиімді түрде азайтуға болады. Дистальды радиус сынықтары үшін алақан пластинасын төсеудің түрлеріне, көрсеткіштеріне және хирургиялық әдістеріне қысқаша шолу берілген.
I. Дистальды радиус сынықтарының түрлері
Сынықтарға арналған бірнеше жіктеу жүйелері бар, соның ішінде анатомияға негізделген Мюллер АО жіктеуі және жарақат механизміне негізделген Фемандес жіктеуі. Олардың ішінде Эпонимдік жіктеу алдыңғы жіктеулердің артықшылықтарын біріктіреді, сынықтардың төрт негізгі түрін қамтиды және клиникалық жұмыс үшін жақсы нұсқаулық бола алатын Малеон 4 бөлікті сынықтары мен Чаффер сынықтарын қамтиды.
1. Мюллердің АО жіктемесі - ішінара буынішілік сынықтар
AO жіктемесі дистальды радиус сынықтарына өте қолайлы және оларды үш негізгі түрге бөледі: А типті буын сыртындағы сынықтар, В типті ішінара буынішілік сынықтар және С типті толық буын сынықтары. Әрбір түрі сынықтың ауырлығы мен күрделілігіне байланысты әртүрлі кіші топтарға бөлінеді.
А түрі: Буыннан тыс сынық
A1, шынтақ сүйегінің сынуы, жарақат ретіндегі радиус (A1.1, шынтақ бағанының сынуы; A1.2 шынтақ диафизінің қарапайым сынуы; A1.3, шынтақ диафизінің ұсақталған сынығы).
A2, Радиус сынығы, қарапайым, кірістірілген (A2.1, еңкейіссіз радиус; A2.2, радиустың дорсальды еңкейісі, яғни Путо-Коль сынығы; A2.3, радиустың алақан еңкейісі, яғни Гойранд-Смит сынығы).
A3, Радиустың сынуы, ұсақталған (A3.1, радиустың осьтік қысқаруы; A3.2 радиустың сына тәрізді фрагменті; A3.3, радиустың ұсақталған сынығы).
В түрі: ішінара буын сынығы
B1, радиус сынығы, сагитталдық жазықтық (B1.1, бүйірлік қарапайым түрі; B1.2, бүйірлік ұсақталған түрі; B1.3, медиальды түрі).
B2, Радиустың дорсальды жиегінің сынуы, яғни, Бартон сынығы (B2.1, қарапайым түрі; B2.2, бүйірлік сагиттальды сынықтың біріккен сынығы; B2.3, білектің дорсальды шығуының біріккен бөлігі).
B3, Самай сүйегінің метакарпальды жиегінің сынуы, яғни, Бартонға қарсы сынық немесе Гойранд-смиттің II типті сынығы (B3.1, қарапайым сан сүйегінің үстірттігі, ұсақ сынық; B3.2, қарапайым сынық, үлкен сынық; B3.3, ұсақталған сынық).
С түрі: буынның толық сынуы
C1, буын және метафиз беттерінің қарапайым түрі бар радиалды сынық (C1.1, артқы медиальды буын сынығы; C1.2, буын бетінің сагиттальды сынығы; C1.3, буын бетінің тәждік бетінің сынығы).
C2, Радиус сынығы, қарапайым буын фасеті, ұсақталған метафиз (C2.1, буын фасетінің сагиттальды сынығы; C2.2, буын фасетінің тәждік фасетінің сынығы; C2.3, радиалды сабаққа дейін созылған буын сынығы).
C3, радиалды сынық, ұсақталған (C3.1, метафиздің қарапайым сынығы; C3.2, метафиздің ұсақталған сынығы; C3.3, радиалды сабаққа дейін созылатын буын сынығы).
2. Дистальды радиус сынықтарының жіктелуі.
Жарақат механизміне сәйкес Фемандез жіктемесін 5 түрге бөлуге болады:
I типті сынықтар - Коллес сынықтары (дорсальды бұрыш) немесе Смит сынықтары (метакарпальды бұрыш) сияқты буын сыртындағы метафизарлық ұсақталған сынықтар. Бір сүйектің қыртысы кернеу кезінде сынады, ал қарама-қарсы қыртыс ұсақталып, кіріктіріледі.
Сынық
III типті сынықтар – ығысу кернеуінен туындайтын буынішілік сынықтар. Бұл сынықтарға алақан Бартон сынықтары, дорсальды Бартон сынықтары және радиалды баған сынықтары жатады.
Қиысу кернеуі
III типті сынықтар – күрделі буын сынықтары мен радиалды пилон сынықтарын қоса алғанда, қысу жарақаттарынан туындаған буынішілік сынықтар және метафизарлық енгізулер.
Кірістіру
IV типті сынық - бұл білек буынының сынуы-шығуы кезінде пайда болатын байламды қосылыстың ауульсиялық сынығы.
Авульсиялық сынық I шығуы
V типті сынық бірнеше сыртқы күштер мен кең ауқымды жарақаттардың әсерінен болатын жоғары жылдамдықты жарақаттан пайда болады. (Аралас I, II, IIII, IV)
3. Эпонимдік теру
II. Алақан жабындысымен дистальды радиус сынықтарын емдеу
Көрсеткіштер.
Келесі жағдайларда жабық редукция сәтсіздігінен кейін буын сыртындағы сынықтар үшін.
Арқалық бұрыш 20°-тан жоғары
Арқаның қысылуы 5 мм-ден жоғары
Дистальды радиусының 3 мм-ден астам қысқаруы
Дистальды сынық блогының ығысуы 2 мм-ден асады
2 мм-ден астам ығысуы бар буынішілік сынықтар үшін
Көптеген ғалымдар буынішілік сынықтар немесе сүйектің қатты жоғалуы сияқты жоғары энергиялы жарақаттар үшін метакарпальды пластиналарды қолдануды ұсынбайды, себебі бұл дистальды сынық фрагменттері аваскулярлық некрозға бейім және оларды анатомиялық тұрғыдан қайта орналастыру қиын.
Бірнеше сынық фрагменттері және ауыр остеопорозы бар айтарлықтай ығысуы бар науқастарда метакарпальды қаптама тиімді емес. Дистальды сынықтардың субхондральды тірегі, мысалы, буын қуысына бұранданың енуі проблемалы болуы мүмкін.
Хирургиялық әдіс
Көптеген хирургтар дистальды радиус сынықтарын алақан пластинасымен бекіту үшін ұқсас тәсіл мен техниканы қолданады. Дегенмен, операциядан кейінгі асқынуларды тиімді түрде болдырмау үшін жақсы хирургиялық техника қажет, мысалы, сынық блогын қысудан босату және кортикальды сүйектің үздіксіздігін қалпына келтіру арқылы азайтуға болады. 2-3 Киршнер түйреуішімен уақытша бекіту қолданылуы мүмкін және т.б.
(I) Операция алдындағы қалып пен дене бітімін өзгерту
1. Флюороскопия кезінде тарту радиалды білік бағытында орындалады, бас бармақ проксимальды сынық блогын алақан жағынан төмен қарай басады, ал басқа саусақтар дистальды блокты дорсальды жағынан бұрышпен жоғары көтереді.
2. Флюорография кезінде зақымдалған аяқ-қолдың қол үстеліне қойылып, шалқасынан жату.
(II) Кіру нүктелері.
Қолданылатын тәсіл түрі үшін ПТР (радиалды білек бүггіш) кеңейтілген алақан тәсілі ұсынылады.
Тері тілігінің дистальды ұшы білектің тері қатпарынан басталады және оның ұзындығын сынық түріне байланысты анықтауға болады.
Радиалды бүккіш білек radialis сіңірі және оның сіңір қабығы білек сүйектерінен дистальды және проксимальды жаққа мүмкіндігінше жақын кесілген.
Радиалды білек бүггіш сіңірін шынтақ жағына тарту ортаңғы жүйке мен бүггіш сіңір кешенін қорғайды.
Парона кеңістігі ашық, ал алдыңғы айналмалы ани бұлшықеті ұзын бүккіш саусақ бұлшықеті (шытқа жағы) мен сәулелік артерия (сәуле жағы) арасында орналасқан.
Алдыңғы айналмалы ани бұлшықетінің радиалды жағын кесіңіз, кейінірек қалпына келтіру үшін бір бөлігін радиусқа бекітіп қою керектігін ескеріңіз.
Алдыңғы айналмалы ани бұлшықетін шынтақ бүйіріне тарту шынтақ мүйізін радиустың алақан жағында жақсырақ ашуға мүмкіндік береді.
Алақанмен тәсіл дистальды радиусты ашып, шынтақ бұрышын тиімді түрде ашып көрсетеді.
Күрделі сынық түрлері үшін дистальды брахиорадиалис тоқтатқышын босату ұсынылады, бұл оның радиалды түтікшеге тартылуын бейтараптандыра алады, сол кезде бірінші дорсальды бөлімнің алақан қабығын кесуге болады, бұл дистальды сынық блогының радиалды және радиалды түтікшелерін ашып, радиусы Yu-ны ішке қарай айналдырып, оны сынық орнынан ажыратады, содан кейін Киршнер түйреуішін пайдаланып буынішілік сынық блогын қалпына келтіреді. Күрделі буынішілік сынықтар үшін сынық блогын азайтуға, бағалауға және дәлдеуге көмектесу үшін артроскопияны қолдануға болады.
(III) Тотықсыздандыру әдістері.
1. Сүйек ілмегін қалпына келтіру үшін тұтқа ретінде пайдаланыңыз
2. Ассистент пациенттің сұқ және ортаңғы саусақтарын тартады, бұл бастапқы қалпына келтіруді салыстырмалы түрде оңайлатады.
3. Уақытша бекіту үшін Киршнер түйреуішін радиалды түтікшеден бұрап бекітіңіз.
Орналасуын өзгерту аяқталғаннан кейін, алақан пластинасы үнемі орналастырылады, ол суайрыққа жақын болуы, шынтақ сүйегін жабуы және радиалды сабақтың ортасына жақын орналасуы керек. Егер бұл шарттар орындалмаса, пластинаның өлшемі дұрыс болмаса немесе қайта орналастыру қанағаттанарлықсыз болса, процедура әлі де мінсіз емес.
Көптеген асқынулар пластинаның орналасуымен тығыз байланысты. Егер пластина радиалды жағына тым алыс орналастырылса, бунион бүггішіне байланысты асқынулар пайда болуы мүмкін; егер пластина суайрық сызығына тым жақын орналастырылса, саусақтың терең бүггіші қауіп төндіруі мүмкін. Сынықтың алақан жағына қарай ығысуы пластинаның алақан жағына шығып, бүггіш сіңірмен тікелей жанасуына әкелуі мүмкін, бұл сайып келгенде тендинитке немесе тіпті үзілуге әкеледі.
Остеопорозбен ауыратын науқастарда пластинаны суайрық сызығына мүмкіндігінше жақын, бірақ оның көлденеңінен емес орналастыру ұсынылады. Субхондральды бекітуді шынтақ сүйегіне ең жақын Киршнер түйреуіштерін қолдану арқылы жүзеге асыруға болады, ал қатарлас Киршнер түйреуіштері мен бекіту бұрандалары сынықтың қайта ығысуын болдырмауда тиімді.
Пластинаны дұрыс орналастырғаннан кейін, проксимальды ұшы бір бұрандамен бекітіледі, ал пластинаның дистальды ұшы ең шынтақ тесігіне Киршнер түйреуіштерімен уақытша бекітіледі. Сынықтың азаюын және ішкі бекітудің орнын анықтау үшін операция кезіндегі флюороскопиялық ортопантомограммалар, бүйірлік көріністер және білектің 30° көтерілуімен бүйірлік пленкалар түсірілді.
Егер пластина қанағаттанарлықтай орналасқан болса, бірақ Киршнер түйреуіші буын ішінде болса, бұл алақан көлбеуінің жеткіліксіз қалпына келуіне әкеледі, бұл мәселені пластинаны «дистальды сынықты бекіту әдісін» қолдана отырып қалпына келтіру арқылы шешуге болады (2-сурет, b).
2-сурет.
а) уақытша бекітуге арналған екі Киршнер түйреуіші, метакарпальды көлбеу және буын беттері бұл кезде жеткілікті түрде қалпына келтірілмегенін ескеріңіз;
b, Уақытша пластинаны бекітуге арналған бір Киршнер түйреуіші, дистальды радиус осы нүктеде бекітілгенін (дистальды сынық блоктарын бекіту әдісі) және алақанның көлбеу бұрышын қалпына келтіру үшін пластинаның проксимальды бөлігі радиалды сабаққа қарай тартылатынын ескеріңіз.
C, Буын беттерін артроскопиялық дәл баптау, дистальды бекіту бұрандаларын/түйреуіштерін орналастыру және проксимальды радиусты соңғы қалпына келтіру және бекіту.
Жабу кезінде тиісті түрде қалпына келтіру мүмкін емес, арқа және шынтақ сүйегінің сынықтары (шытқа/арқа сүйегінің сынықтары) қатарлас болған жағдайда, келесі үш әдісті қолдануға болады.
Проксимальды радиус сынық орнынан алға қарай бұрылады, ал ай сүйегінің сынық блогы ПТР ұзарту тәсілі арқылы білек сүйегіне қарай итеріледі; сынық блогын ашу үшін 4-ші және 5-ші бөлімдерге дорсальды түрде кішкене кесу жасалады және ол пластинаның ең шынтақ тесігіне бұрандамен бекітіледі. Артроскопиялық көмекпен жабық перкутанды немесе минималды инвазивті бекіту орындалды.
Пластинаны қанағаттанарлықтай қайта орналастырғаннан және дұрыс орналастырғаннан кейін, проксимальды шынтақ сүйегінің түйреуіші дұрыс орналастырылған және буын қуысында бұрандалар болмаған жағдайда, соңғы бекіту оңайырақ болады және анатомиялық қайта орналастыруға болады (2-сурет).
(iv) Бұрандаларды таңдау тәжірибесі.
Бұрандалардың ұзындығын дорсальды кортикальды сүйектің қатты жаншылуына байланысты дәл өлшеу қиын болуы мүмкін. Тым ұзын бұрандалар сіңірдің қозғалуына әкелуі мүмкін және дорсальды сынық блогын бекітуді қолдау үшін тым қысқа болуы мүмкін. Осы себепті авторлар радиалды түтікшеде және шынтақ тесіктерінің көпшілігінде бұрандалы бекіткіш шегелер мен көп осьті бекіткіш шегелерді, ал қалған позицияларда жеңіл сабақты бекіткіш бұрандаларды пайдалануды ұсынады. Доғал басын пайдалану сіңірдің қозғалуын болдырмайды, тіпті ол дорсальды бұрандалы болса да. Проксимальды өзара бекіткіш пластинаны бекіту үшін бекіту үшін екі өзара бекіткіш бұранда + бір жалпы бұранда (эллипс арқылы орналастырылған) пайдаланылуы мүмкін.
Франциядан келген доктор Киёхито дистальды радиус сынықтары үшін минималды инвазивті алақан бекіткіш пластиналарын қолдану тәжірибесін ұсынды, мұнда хирургиялық кесу экстремалды 1 см-ге дейін қысқартылды, бұл интуитивті емес. Бұл әдіс негізінен салыстырмалы түрде тұрақты дистальды радиус сынықтары үшін көрсетілген және оның хирургиялық көрсеткіштері A2 және A3 типті AO фракцияларының буын сыртындағы сынықтары және C1 және C2 типті буынішілік сынықтар үшін, бірақ ол буынішілік сүйек массасының құлауымен бірге C1 және C2 сынықтары үшін жарамсыз. Бұл әдіс В типті сынықтар үшін де жарамсыз. Авторлар сонымен қатар, егер бұл әдіспен жақсы редукция мен бекітуге қол жеткізу мүмкін болмаса, дәстүрлі кесу әдісіне ауысу және минималды инвазивті кіші кесуге жабысып қалмау қажет екенін атап өтеді.
Жарияланған уақыты: 2024 жылғы 26 маусым
