Қазіргі уақытта дистальды радиус сынықтары әртүрлі әдістермен емделеді, мысалы, гипспен бекіту, кесу және редукциялық ішкі бекіту, сыртқы бекіту кронштейні және т.б. Олардың ішінде алақан пластинасын бекіту қанағаттанарлық нәтижелерге қол жеткізе алады, бірақ кейбір әдебиеттерде оның асқыну деңгейі 16% -ға дейін жетеді. Дегенмен, пластина дұрыс таңдалса, асқыну жылдамдығын тиімді төмендетуге болады. Радиустың дистальды сынықтары үшін алақанды жабудың түрлері, көрсеткіштері және хирургиялық әдістері туралы қысқаша шолу берілген.
I.Дистальды радиус сынықтарының түрлері
Сынықтар үшін бірнеше жіктеу жүйесі бар, соның ішінде анатомияға негізделген Мюллер АО классификациясы және жарақат механизміне негізделген Фемандез классификациясы. Олардың ішінде Эпонимикалық жіктеу алдыңғы жіктеулердің артықшылықтарын біріктіреді, сынулардың төрт негізгі түрін қамтиды және клиникалық жұмыс үшін жақсы нұсқаулық бола алатын Малеонның 4 бөлікті сынықтары мен Чеффердің сынықтарын қамтиды.
1. Мюллер АО классификациясы – ішінара буын ішілік сынықтар
AO классификациясы дистальды радиус сынықтарына жақсы сәйкес келеді және оларды үш негізгі түрге бөледі: А типті буыннан тыс, В типті ішінара буын ішілік және С типті жалпы буын сынықтары. Әрбір түрі сынықтың ауырлығы мен күрделілігіне байланысты ішкі топтардың әртүрлі комбинацияларына бөлінеді.
А типі: Буыннан тыс сынық
A1, шынтақ сүйегінің сынуы, радиусы жарақат ретінде (А1.1, шынтақ сүйегінің өзегі сынуы; А1.2 шынтақ сүйегінің диафизінің қарапайым сынуы; А1.3, шынтақ сүйектерінің ұсақталған сынуы).
A2, Радиустың сынуы, қарапайым, кірістірілген (A2.1, радиусы көлбеусіз; A2.2, радиустың дорсальды қисаюы, яғни, Поу-Коллес сынығы; A2.3, радиустың алақан қисаюы, яғни, Гойранд-Смит сынуы).
A3, Радиустың сынуы, ұсақталған (A3.1, радиустың осьтік қысқаруы; A3.2 радиустың сына тәрізді фрагменті; A3.3, радиустың ұсақталған сынуы).
В түрі: ішінара буын сынуы
В1, радиустың, сагиттальды жазықтықтың сынуы (В1.1, бүйірлік қарапайым түрі; В1.2, бүйірлік ұсақталған түрі; В1.3, медиальды түрі).
B2, Радиустың дорсальды жиегінің сынуы, яғни, Бартон сынуы (В2.1, қарапайым түрі; В2.2, біріктірілген латеральды сагиталь сынуы; В2.3, білек буынының біріктірілген дорсальды шығуы).
B3, Радиустың метакарпальды жиегінің сынуы, яғни анти-Бартон сынуы немесе Гойранд-Смиттің II типті сынуы (B3.1, қарапайым жамбас ережесі, кішкентай фрагмент; B3.2, қарапайым сынық, үлкен фрагмент; B3.3, ұсақталған сынық).
С түрі: жалпы буын сынуы
С1, буындық және метафизальды беттердің қарапайым түрі бар радиалды сынық (С1.1, артқы медиальды буын сынуы; С1.2, буын бетінің сагитальді сынуы; С1.3, буын бетінің тәждік бетінің сынуы).
С2, Радиустың сынуы, жай буындық қыры, ұсақталған метафизі (С2.1, буын фасетінің сагитальді сынуы; С2.2, артикулярлы фасеттің корональды фасета сынуы; С2.3, радиалды өзекке созылған артикулярлық сынық).
С3, радиалды сынық, ұсақталған (С3.1, метафиздің жай сынуы; С3.2, метафиздің ұсақталған сынуы; C3.3, радиалды өзекке дейін созылған буын сынуы).
2.Дистальды радиус сынықтарының классификациясы.
Зақымдану механизмі бойынша Фемандез классификациясын 5 түрге бөлуге болады:.
I типті сынықтар - бұл Коллес сынықтары (арқа бұрышы) немесе Смит сынуы (метакарпальды бұрыш) сияқты буыннан тыс метафизальды ұсақталған сынықтар. Бір сүйектің қыртысы керілу кезінде үзіліп, қарама-қарсы қыртыс ұсақталып, ендірілген.
Сынық
III типті сынықтар – буын ішілік сынықтар, ығысу кернеуінен пайда болады. Бұл сынықтарға пальмалық Бартон сынықтары, дорсальды Бартон сынықтары және радиалды өзек сынықтары жатады.
Кесу кернеуі
III типті сынықтар – буын ішілік сынықтар және компрессиялық жарақаттардан туындаған метафизальды енгізулер, соның ішінде күрделі буын сынықтары мен радиальды пилон сынықтары.
Кірістіру
IV типті сынық – радиалды білезік буынының сынуы-дислокациясы кезінде пайда болатын байлам тіркесінің авульсиялық сынуы.
Авульсия сынуы I дислокация
V типті сыну көптеген сыртқы күштер мен ауқымды жарақаттарды қамтитын жоғары жылдамдықты жарақаттан туындайды. (аралас I, II, IIII, IV)
3.Эпонимиялық теру
II.Дистальды радиус сынықтарын алақанмен қаптаумен емдеу
Көрсеткіштер.
Төмендегі жағдайларда жабық редукцияның сәтсіздігінен кейінгі буыннан тыс сынықтар үшін.
Арқа бұрышы 20°-тан жоғары
Арқаның қысылуы 5 мм-ден жоғары
Дистальды радиустың 3 мм-ден астам қысқаруы
Дистальды сынық блогының ығысуы 2 мм-ден жоғары
2мм ығысудан асатын буынішілік сынықтар үшін
Көптеген ғалымдар буын ішілік ұсақталған ауыр сынықтар немесе сүйектің ауыр жоғалуы сияқты жоғары энергетикалық жарақаттар үшін метакарпальды пластиналарды қолдануды ұсынбайды, өйткені бұл дистальды сынық фрагменттері аваскулярлық некрозға бейім және анатомиялық қайта орналастыру қиын.
Көптеген сынықтары бар және ауыр остеопорозы бар елеулі ығысуы бар науқастарда метакарпальды жабу тиімді емес. Дистальды сынықтардың субхондральды тірегі проблемалы болуы мүмкін, мысалы, буын қуысына бұрандалы ену.
Хирургиялық техника
Көптеген хирургтар радиустың дистальды сынықтарын пальмалық пластинкамен бекіту үшін ұқсас тәсіл мен әдісті пайдаланады. Дегенмен, операциядан кейінгі асқынуларды тиімді болдырмау үшін жақсы хирургиялық әдіс қажет, мысалы, редукцияға сынық блогын ендірілген қысудан босату және кортикальды сүйектің үздіксіздігін қалпына келтіру арқылы қол жеткізуге болады. 2-3 Киршнер түйреуіштерімен уақытша бекітуді және т.б.
(I) Операция алдындағы репозиция және поза
1. Тарту флюроскопия кезінде радиалды білік бағытында орындалады, бас бармақпен проксимальды сынық блогын алақан жағынан төмен басып, ал қалған саусақтармен дистальды блокты дорсальды жағынан бұрышпен жоғары көтереді.
2. Флюроскопияда зақымдалған аяқ қол үстелінде жатқан күйде.
(II) Қол жеткізу нүктелері.
Қолданылатын тәсіл түрі үшін ПТР (радиалды білезік бүгілу) кеңейтілген алақан әдісі ұсынылады.
Тері тесігінің дистальды ұшы білезік тері қыртысынан басталады және оның ұзындығын сынық түріне қарай анықтауға болады.
Радиальды бүккіш carpi radialis сіңірі және оның сіңір қабығы кесілген, білезік сүйектерінен дистальды және проксимальды жағына мүмкіндігінше жақын.
Радиальды білезік иілу сіңірін шынтақ жағына тарту ортаңғы нерв пен иілгіш сіңір кешенін қорғайды.
Парона кеңістігі ашылады және алдыңғы айналмалы бұлшықет бүгілу тізбегі (иық сүйегі) мен радиалды артерия (радиалды жағы) арасында орналасқан.
Алдыңғы айналмалы бұлшықеттің радиалды жағын кесіңіз, кейінірек қалпына келтіру үшін радиусқа бір бөлік қалдыру керек екенін ескеріңіз.
Алдыңғы айналмалы бұлшықетті шынтақ жағына тарту радиустың алақан жағында шынтақ мүйізінің неғұрлым барабар экспозициясына мүмкіндік береді.
Пальмалық тәсіл дистальды радиусты ашады және шынтақ бұрышын тиімді ашады.
Күрделі сынық түрлері үшін дистальды брахиорадиалды тоқтатуды босату ұсынылады, бұл оның радиалды туберкулезге тартылуын бейтараптандыруы мүмкін, бұл кезде бірінші дорсальды бөлімнің алақан қабығын кесуге болады, бұл дистальды сынық блогының радиалды және радиалды туберкулезді ашуы мүмкін, радиусты Ю радиусын ішке айналдырып, одан кейін сынық аймағына қайта бұрады, Киршнер түйреуішінің көмегімен буын ішілік сынық блокадасы. Күрделі интра-артикулярлық сынықтар үшін артроскопия сынық блогын азайтуға, бағалауға және дәл баптауға көмектесу үшін пайдаланылуы мүмкін.
(III) Азайту әдістері.
1. Қайта орнату үшін рычаг ретінде сүйек ілмегін пайдаланыңыз
2. Көмекші пациенттің индексі мен ортаңғы саусақтарын тартады, оларды қалпына келтіру салыстырмалы түрде оңай болады.
3. Уақытша бекіту үшін радиалды түтікшеден Киршнер түйреуіштерін бұрап алыңыз.
Қайта позициялау аяқталғаннан кейін пальмалық пластинаны жүйелі түрде орналастырады, ол су айрығына жақын болуы керек, шынтақ өсіндісін жабуы керек және радиалды сабақтың ортасына проксимальды болуы керек. Егер бұл шарттар орындалмаса, пластинаның өлшемі дұрыс болмаса немесе қайта орналастыру қанағаттанарлықсыз болса, процедура әлі де мінсіз емес.
Көптеген асқынулар пластинаның орналасуына қатты байланысты. Егер пластина радиалды жағына тым алыс орналастырылса, бунионның бүгілуіне байланысты асқынулар пайда болуы мүмкін; егер пластина су айыру сызығына тым жақын орналасса, саусақтың терең иілу аймағына қауіп төнуі мүмкін. Сынықтың алақан жағына қайта орналасуының ығысқан деформациясы пластинаның алақан жағына шығып кетуіне және иілгіш сіңірге тікелей жанасуына, сайып келгенде, тендинитке немесе тіпті жарылуына әкелуі мүмкін.
Остеопорозбен ауыратын науқастарда пластинаны су айыру сызығына мүмкіндігінше жақын қою ұсынылады, бірақ оның үстіне емес. Субхондральды бекітуге шынтақ сүйегіне ең жақын Киршнер түйреуіштерін қолдану арқылы қол жеткізуге болады, сонымен қатар Киршнер түйреуіштері мен бекіткіш бұрандалар сынықтың қайта орын ауыстыруын болдырмау үшін тиімді.
Пластинаны дұрыс орналастырғаннан кейін проксимальды ұшы бір бұрандамен бекітіледі, ал пластинаның дистальды ұшы ең шынтақ тесігіне Киршнер түйреуіштерімен уақытша бекітіледі. Сынықтың қысқаруын және ішкі бекіту орнын анықтау үшін операция кезіндегі флюороскопиялық ортопантомограммалар, бүйірлік көріністер және білезік 30° көтерілген бүйірлік пленкалар алынды.
Егер пластинаның орналасуы қанағаттанарлық болса, бірақ Киршнер түйреуіші буын ішінде болса, бұл алақанның қисаюының дұрыс қалпына келмеуіне әкеледі, оны «дистальдық сынықты бекіту техникасы» арқылы пластинаны қалпына келтіру арқылы шешуге болады (2-сурет, б).
2-сурет.
а, уақытша бекітуге арналған екі Киршнер түйреуіштері, метакарпальды бейімділік пен артикулярлық беттердің осы сәтте жеткілікті түрде қалпына келтірілмегенін ескеріңіз;
b, Пластинаны уақытша бекітуге арналған бір Киршнер түйреуіш, осы нүктеде дистальды радиус бекітілгенін ескеріңіз (дистальды сынық блогын бекіту техникасы), ал пластинаның проксимальды бөлігі алақан қисаю бұрышын қалпына келтіру үшін радиалды өзекке қарай тартылады.
C, Артикулярлық беттердің артроскопиялық дәлдігі, дистальды құлыптау бұрандаларын / түйреуіштерін орналастыру және проксимальды радиусты түпкілікті қалпына келтіру және бекіту.
Жабылған кезде тиісті түрде қалпына келтіру мүмкін болмайтын арқа және шынтақ сүйегінің қатарлас сынықтары (ульнар/дорсальды Die Punch) жағдайында келесі үш әдіс қолданылуы мүмкін.
Проксимальды радиус сыну орнынан алдыңғы жаққа бұрылады, ал люнат шұңқырының сынық блогы ПТР ұзарту тәсілі арқылы білезік сүйегіне қарай итеріледі; сынық блогын ашу үшін 4-ші және 5-ші бөліктерге дорсальді кішкене кесу жасалады және ол пластинаның ең шынтақ тесіктеріне бұрандамен бекітіледі. Жабық перкутандық немесе аз инвазивті бекіту артроскопиялық көмекпен орындалды.
Пластинаны қанағаттанарлық қайта орналастырғаннан және дұрыс орналастырғаннан кейін түпкілікті бекіту оңайырақ болады және егер проксимальды шынтақ ядросының түйреуіштері дұрыс орналасса және буын қуысында бұрандалар болмаса, анатомиялық қайта орналастыруға қол жеткізуге болады (2-сурет).
(iv) Бұрандаларды таңдау тәжірибесі.
Бұрандалардың ұзындығы қатты дорсальды кортикальды сүйектің жаншылуына байланысты дәл өлшеу қиын болуы мүмкін. Тым ұзын бұрандалар сіңірдің қозуына әкелуі мүмкін және арқа сыну блогын бекіту үшін тым қысқа. Осы себепті авторлар радиалды түйнектер мен шынтақ тесіктерінің көпшілігінде бұрандалы құлыптау шегелерін және көп осьті құлыптау шегелерін, ал қалған позицияларда жеңіл бағаналы бекіткіш бұрандаларды пайдалануды ұсынады. Доғал басты пайдалану сіңірдің арқаға бұрылған болса да қозуын болдырмайды. Проксимальді блоктаушы пластиналарды бекіту үшін бекіту үшін екі блоктаушы бұранда + бір жалпы бұранданы (эллипс арқылы орналастырылған) пайдалануға болады.
Франциядан келген доктор Киёхито дистальды радиус сынықтары үшін аз инвазивті пальмалық құлыптау тақталарын қолдану тәжірибесін ұсынды, мұнда олардың хирургиялық кесу тым 1 см-ге дейін қысқарды, бұл интуитивтілікке қарсы. Бұл әдіс, ең алдымен, салыстырмалы түрде тұрақты дистальды радиус сынықтары үшін көрсетілген, ал оның хирургиялық көрсеткіштері A2 және A3 типті AO фракцияларының буыннан тыс сынықтары және С1 және С2 типті буын ішілік сынықтар үшін, бірақ бұлшық ішілік бұлшықетпен біріктірілген С1 және С2 сынықтары үшін жарамсыз. Бұл әдіс В типті сынықтарға да жарамайды. Сондай-ақ, авторлар бұл әдіспен жақсы редукция мен бекітуге қол жеткізу мүмкін болмаса, дәстүрлі кесу әдісіне ауысу керек және аз инвазивті шағын кесіндіге жабыспау керек екенін атап көрсетеді.
Хабарлама уақыты: 26 маусым 2024 ж
