Инфекция - жасанды бірлескен ауыстырудан кейінгі ең күрделі асқынулардың бірі, ол пациенттерге бірнеше хирургиялық соққыларды ғана емес, сонымен қатар үлкен медициналық ресурстарды тұтынады. Соңғы 10 жыл ішінде жасанды бірлескен ауыстырудан кейінгі инфекция мөлшері айтарлықтай төмендеді, бірақ жасанды бірлескен ауыстыруға жататын пациенттердің қазіргі өсу қарқыны инфекцияның төмендеу деңгейінен асып түсті, сондықтан операциядан кейінгі инфекция мәселесі еленбеуі керек.
I. Аурудың себептері
Жасанды бірлескен бірлескен ауыстыру инфекциясы есірткіге төзімді қоздырғыш организмдермен ауруханалық стационарлық инфекциялар ретінде қарастырылуы керек. Ең көп кездеседі, бұл стафилококк, 70% -дан 80% -ға, грамм-теріс бациллалар, анаеробтар және стрептококктардың тобы да кездеседі.
II патогенез
Инфекциялар екі санатқа бөлінеді: біреуі - ерте инфекция, ал екіншісі кеш инфекциясы немесе кешіктірілген инфекция деп аталады. Ертедегі инфекциялар бактериялардың хирургия кезінде буынға тікелей кіруіне байланысты және әдетте стафилококк епидмидидер болып табылады. Кешіктірілген инфекциялар қанмен берілетін беріліске байланысты және көбінесе стафилококктер аузынан тұрады. Операцияланған буындар жұқтырған болуы мүмкін. Мысалы, жасанды бірлескен ауыстырудан кейін қайта қарау кезінде 10% инфекция мөлшері бар, ал инфекция мөлшерлемесі ревматоидты артриттің бірлескен ауыстыруы болған адамдарда да жоғары.
Инфекциялардың көп бөлігі операциядан кейін бірнеше ай ішінде пайда болады, сонымен қатар ерте бірлескен ісіну, ауырсыну, ауырсыну, ауырсыну, ауырсыну, ауырсыну, ауырсыну және безгегі, операциядан кейінгі пневмония, зәр шығару жолдарының инфекциясы және т.б.
Ерте инфекция жағдайында дене температурасы қалпына келмейді, бірақ операциядан кейін үш күн өткен соң көтеріледі. Бірлескен ауырсыну біртіндеп азаяды, бірақ біртіндеп шиеленіседі, демалу кезінде ауырсыну бар. Кесуден ауытқу немесе секреция бар. Мұны мұқият тексеру керек, ал безгегіш дененің өкпе немесе зәр шығару жолдары сияқты басқа бөліктердегі операциядан кейінгі инфекциялармен оңай байланыстырылмауы керек. Сондай-ақ, майлы сұйылту сияқты әдеттегі ортақ ооқшаулау сияқты ілулі тұрған жоқ. Сондай-ақ, инфекция, соншалықты үстірт тіндерде немесе протездің айналасында болатындығын анықтау маңызды.
Жетілдірілген инфекциясы бар науқастарда, олардың көпшілігі ауруханадан, бірлескен ісіну, ауырсыну және безгегі ауыр болмауы мүмкін. Науқастардың жартысы безгегі болмауы мүмкін. Staphylococcus ePidermidis пациенттердің тек 10% -ында ақ қан жасушаларының көбеюімен ауырсынусыз инфекция тудыруы мүмкін. Жоғары қан тұндырылуы жиі кездеседі, бірақ тағы да нақты емес. Кейде ауырсыну протезді қопсытылған, өйткені протезді қопсытылған, соңғысы демалуға, демалуға, демалуға, демалуға арналған ауырсынумен байланысты ауырсыну. Алайда, протезді босатудың негізгі себебі кешіктірілген созылмалы инфекция деген болжам ұсынылды.
Iii. Диагноз
1. Гематологиялық сараптама:
Негізінен ақ қан клеткасы және классификация, Interleukin 6 (IL-6), C-реактивті ақуыз (CRP) және эритроциттердің тұндыру жылдамдығы (ESR) кіреді. Гематологиялық сараптаманың артықшылықтары қарапайым және оңай жүзеге асырылады, ал нәтижелерді тез алуға болады; ESR және CRP төмен ерекшелігі бар; IL-6 операциядан кейінгі кезеңдегі перипростетикалық инфекцияны анықтауда үлкен мәнге ие.
2.Итглинг сараптамасы:
Рентгендік фильм: инфекция диагнозы үшін де, сезімтал да, нақты де.
Тізе ауыстыру инфекциясының рентгендік фильмі
Артрогроция: Инфекцияның диагностикасындағы негізгі өкілдік жұмысы синовиальды сұйықтықтың және абсцессінің кетуі болып табылады.
КТ: Бірлескен эффузиялық, синус трактаттарын, жұмсақ тіндердің абсцесс, сүйек эрозиясы, перипростетикалық сүйектерді ауыстыру.
МРТ: Перпростетикалық инфекциялар диагностикасында кеңінен қолданылмайтын бірлескен сұйықтықты және абсцесске ерте анықтауға сезімтал.
Ультрадыбыстық: сұйықтықты жинақтау.
3.Мұндық медицина
Технетиум-99 сүйек сканерлеуі артропластиктен кейінгі перпроцетикалық инфекциялар диагностикасына, ал индий-111 таңбаланған лейкоцетикалық инфекциялар диагнозын, 77% және 86% -ның ерекшелігі үшін 86% құрайды. Артропластикадан кейінгі перипростетикалық инфекцияларды тексеру үшін екі сканерлеу бір-бірімен бірге қолданылған кезде, жоғары сезімталдық, ерекшелігі мен дәлдікке қол жеткізуге болады. Бұл сынақ әлі күнге дейін ядролық медицинадағы алтын стандарт болып табылады. FluoroDoAxyGlucose-Positron Шығару томографиясы (FDG-PET). Ол вирус жұқтырған аймақтағы глюкозаның редукторы бар қабыну жасушаларын анықтайды.
4. Молекулалық биологиялық әдістер
ПТР: жоғары сезімталдық, жалған позитивтер
Генді чип технологиясы: зерттеу кезеңі.
5. ARTHROCENTISES:
Бірлескен сұйықтықты, бактериялық культураны және есірткінің сезімтал сынағын Центологиялық зерттеу.
Бұл әдіс қарапайым, тез және дәл
Хип-инфекцияларында лейкоциттердің ерітіндісі (ESR және CRP жоғарылаған) және CRP үйлесімімен үйлескенде 3000 / мл - бұл перифозетикалық инфекцияның ең жақсы критерийі.
6. Операциялық жылдам мұздатылған секция гистопатологиясы
Перипростетикалық тіндердің жылдам интраоперативті мұздатылған бөлігі - гистопатологиялық сараптама үшін ең көп қолданылатын интраеративті әдіс. Фельдманның диагностикалық критерийлері, яғни, кем дегенде 5 бөлек микроскопиялық өрістерде (400x) 5-тен үлкен немесе оған тең немесе оған тең немесе оған тең немесе оған тең, мұздатылған бөлімдерге жиі қолданылады. Бұл әдістің сезімталдығы мен ерекшелігі сәйкесінше 80% және 90% -дан асатыны көрсетілді. Бұл әдіс қазіргі уақытта интраеративті диагноз қою үшін алтын стандарт болып табылады.
7. Патологиялық тіндердің бактериалды мәдениеті
Перипростетикалық тіндердің бактериалды мәдениеті инфекцияны диагностикалаудың жоғары ерекшелігі бар және перипрофозетикалық инфекцияларды диагностикалаудың алтын стандарты ретінде қарастырылды, сонымен қатар оны есірткі сезімталдығын тексеру үшін де қолданылуы мүмкін.
Iv. Дифференциалды диагнозs
Стафилококкопкус эпидтермидтерінен туындаған ауыртпалықсыз протездік инфекциялар протездік қопсытудан ажырату қиын. Оны X-Rays және басқа сынақтармен растау керек.
V. Емдеу
1. Қарапайым антибиотик консервативті емдеу
Цакайсма мен Гава, gawa төрт түрге ие болды, төрт түрге қосылды, теріні төрт түрге енгізіңіз, науқас бактериялардың өсуі байқалады, және бірдей бактериялармен дақылдардан тұратын. II тип - операцияның бір айында пайда болатын ерте инфекция; IIL түрі - кешіктірілген созылмалы инфекция; және IV тип - жедел гематогендік инфекция. Антибиотикті емдеу принципі сезімтал, жеткілікті мөлшерде және уақыты. Және операцияға дейінгі бірлескен қуыстың пункциясы және ішкі тіндердің мәдениеті антибиотиктерді дұрыс таңдау үшін үлкен мәнге ие. Егер бактериялық культура I типті инфекция үшін оң болса, 6 апта ішінде сезімтал антибиотиктерді қарапайым қолдану жақсы нәтижелерге қол жеткізе алады.
2. Протезді сақтау, алшымсыз және дренаж, түтік суару хирургиясы
Травманы ұстап тұратын протезді емдеудің үй-жайларын қабылдау бөлмесінде протездер тұрақты және жедел инфекция болып табылады. Инфекциялық организм анық, бактериялық вирулярлық төмен және сезімтал антибиотиктер қол жетімді, ал қоқыс немесе тіректі кесу кезінде ауыстыруға болады. Әдебиеттерде антибиотиктермен тек 6% және 27% -ы антибиотиктермен, 27% -дан емделеді, сонымен қатар әдебиеттерде артта қалушылық және протездеудің сақталуы туралы хабарланды.
Ол ерте сатылы инфекцияға немесе протезді бекітумен жедел гематогендік инфекцияға жарамды; Сондай-ақ, инфекция антимикробты терапияға сезімтал вирустық бактериялардың төмен инфекциясы екені түсінікті. Бұл тәсіл мұқият зерселеген, микробқа қарсы жуу және дренаждардан тұрады (ұзақтығы 6 апта), отандастырылған жүйелік жүйе көктамыр ішілік микробтар (ұзақтығы 6-дан 6 айдан 6 айдан). Кемшіліктері: жоғары сәтсіздік деңгейі (45% дейін), ұзақ емдеу кезеңі.
3. Бір сатыдағы қайта қарау хирургиясы
Онда аз жарақаттың артықшылығы, аурухананың бағасы, төмендетілген болу, төмендегі медициналық шығындар, жарақат аз, ерік-жігерден аз, ол операциядан кейін бірлескен функцияны қалпына келтіруге ықпал етеді. Бұл әдіс негізінен ерте инфекцияны және жедел гематогендік инфекцияны емдеуге жарамды.
Бір сатылы ауыстыру, яғни бір сатылы әдіс, төмен уыттылық инфекцияларымен, мұқият зергерлік, антибиотик сүйек цементімен және сезімтал антибиотиктердің қол жетімділігімен шектелген. Егер 5 лейкоциттер / жоғары үлкейту өрісі болса, интраоперативті тіндердің қатып қалған бөлімі нәтижелері бойынша. Бұл төмен уыттылық инфекциясы туралы ұсыныс. Мұқият зергерден кейін бір сатыдағы артропластика жүргізіліп, инфекцияның қайталануы жоқ.
Мұқият кесілгеннен кейін, протездер бірден ашық процедуранысыз ауыстырылады. Оның артықшылықтары шағын жарақаттардың артықшылығы, қысқа емдеу мерзімі және төмен құны бар, бірақ операциядан кейінгі инфекцияның қайталану деңгейі жоғары, бұл статистикаға сәйкес шамамен 23% ~ 73% құрайды. Бір сатылы протезді ауыстыру, негізінен қарт пациенттерге, келесілердің кез-келгенін біріктірмей: (1) Ауыстыру буынындағы бірнеше операциялардың тарихы; (2) синустың трактаттарын қалыптастыру; (3) Ауыр инфекция (мысалы, септикалық), ишемия және қоршаған тіндердің тыртықтары; (4) қалған жартылай цементпен жарақат алу; (5) остеомиелиттің рентгендік ұсынысы; (6) сүйектерді егуді қажет ететін сүйек ақаулары; 7) аралас инфекциялар немесе жоғары вирустық бактериялар (мысалы, стрептококк, грамм-теріс бактериялар); (8) сүйектерді егуді қажет ететін сүйек жоғалту; (9) сүйектердің жоғалуы сүйектерді егуді қажет етеді; және (10) сүйектерді егуді қажет ететін сүйек түйіндері. Streptococcus d, грамм-теріс бактериялар, әсіресе жалған бактериялар, әсіресе жалған бактериялар және т.б.), немесе саңырауқұлақ инфекциясы, микобактериялық инфекция; (8) бактериялық культура анық емес.
4. Екінші кезеңді қайта қарау хирургиясы
Оған хирургтар соңғы 20 жыл ішінде олардың көптеген көрсеткіштеріне байланысты (сүйек массасы, бай перириардтикулярлы жұмсақ тіндер) және инфекцияны жоюдың жоғары қарқынына байланысты.
Аралық тіректер, антибиотиктер, антибиотиктер
Пайдаланылған Spacer техникасына қарамастан, антибиотиктермен цементтелген бекіту бірлескен антибиотиктердің концентрациясын көбейту және инфекцияның емделуін арттыру үшін қажет. Көбінесе қолданылатын антибиотиктер - Тонбраман, Гентамикин және Ванкомицин.
Халықаралық ортопедиялық қауымдастық артропластикадан кейін терең инфекция үшін тиімді емдеуді таныды. Бұл тәсіл мұқият зерделеу, протездер мен бөгде денені алып тастау, бірлескен арақашықты орналастыру, тамырлы сезімтал микробтарды орналастыру, кем дегенде 6 апта, ал, сайып келгенде, протезді тиімді бақылаудан кейін, протезді қалпына келтіруден кейін.
Артықшылықтары:
Бактериалды түрлер мен сезімтал микробқа қарсы агенттерді анықтауға жеткілікті уақыт, оны қайта қарау операциясына дейін тиімді қолдануға болады.
Инфекцияның басқа жүйелік ошақтарының тіркесімін уақтылы қарауға болады.
Некротикалық тіндер мен бөгде заттарды мұқият алып тастау үшін екі мүмкіндік бар, бұл операциядан кейінгі инфекциялардың қайталану қарқынын едәуір төмендетеді.
Кемшіліктері:
Қайта анестезия және хирургия тәуекелді арттырады.
Емдеудің ұзақ мерзімді кезеңі және жоғары медициналық шығындар.
Операциядан кейінгі функционалды қалпына келтіру нашар және баяу.
Артропластика: емдеуге жауап бермейтін тұрақты инфекцияларға немесе сүйек ақаулары үшін жарамды; Науқастың жағдайы репорация және қайта құру мүмкін емес. Операциядан кейінгі қалдық, қалдық ауырсыну, мобильділікке көмектесу үшін жақшаларды ұзақ мерзімді пайдалану қажеттілігі, бірлескен тұрақтылық, аяқ-қолды қысқарту, функционалды әсер, қолдану аясы шектеулі.
Артропластика: операциядан кейінгі инфекциялар үшін дәстүрлі емдеу, операциядан кейінгі тұрақтылық пен ауырсынуды жеңілдету. Кемшіліктерге аяқтардың қысқаруы, қиналып, бірлескен ұтқырлық жоғалуы кіреді.
Омпутация: операциядан кейінгі терең инфекцияны емдеудің соңғы шарасы. Қолайлы: (1) сүйек жоғалту, жұмсақ тіндердің ақаулары; (2) мықты бактериялық вируляр, аралас инфекциялар, микробқа қарсы емдеу тиімсіз, нәтижесіз, жүйелік уыттылық, өмірге қауіп төндіреді; (3) созылмалы вирус жұққан науқастарды қайта қарау хирургиясының бірнеше сәтсіздігі тарихы бар.
Vi. Болдырмау
1. Операциялық факторлар:
Науқастың операцияға дейінгі жағдайын оңтайландыру және барлық қолданыстағы инфекциялар операцияға алдын-ала емделуі керек. Қанның ең көп таралған инфекциясы - бұл терінің, зәр шығару жолдарының және тыныс алу жолдарының. Жамбас немесе тізе артропластикасында төменгі аяқтардың терісі бұзылмауы керек. Егде жастағы науқастарда жиі кездесетін асимптоматикалық бактеритерияға дейін емдеудің қажеті жоқ; Симптомдар болғаннан кейін оларды тез арада қарау керек. Тониллит, жоғарғы тыныс жолдарының инфекциясы бар науқастар және Tinea Pedis инфекцияның жергілікті ошақтары болуы керек. Үлкен стоматологиялық операциялар - бұл қан ағымының инфекциясының ықтимал көзі, ал егер болдырмаса, стоматологиялық операциялар қажет болса да, мұндай процедураларды артропластикке дейін орындау ұсынылады. Жалпы жағдайы нашар, мысалы, анемия, гипопротеиноемия, аралас қант диабеті және созылмалы зәр шығару жолдарының инфекциясы, жүйелік жағдайды жақсарту үшін агрессивті және ерте емделуі керек.
2.Оброперативті басқару:
(1) Асептикалық әдістер мен құралдар Артропластикке күнделікті терапевтік тәсілде де жұмыс істеуі керек.
(2) Науқастың терісі ауруханадан алынған бактериялық штамдармен отарлау қаупін азайту үшін, операцияға дейінгі ауруханаға жатқызуды азайту керек, ал хирургия күнінде жүргізілуі керек.
(3) Операцияға дейінгі аймақ теріні дайындауға дұрыс дайындалуы керек.
(4) Хирургиялық халаттар, маскалар, бас киімдер және ламинар ағымы жұмыс істейтін театрлар операциялық театрдағы әуе бактерияларын азайтуда тиімді. Қос қолғап киген қолғап хирург пен пациент арасындағы қолмен байланыс қаупін азайтуға және ұсынуға болады.
(5) көп шектеулі, әсіресе топтастырылған, протезді қолданудың жоғары шектеулі екендігі дәлелденді, бұл инфекциясыз артропластикке қарағанда, фагоцитоздың фагитозының белсенділігіне байланысты шектеулі жиынтық артропластикаға қарағанда, протезді таңдаудан аулақ болу керек.
(6) Оператордың хирургиялық техникасын жақсарту және операцияның ұзақтығын қысқартыңыз (егер мүмкін болса, <2,5 с). Хирургиялық ұзақтығы қысқару ауаның әсер ету уақытын қысқарта алады, бұл өз кезегінде турнирдің қолданылу уақытын қысқартады. Хирургия кезінде өрескел жұмыстан аулақ болыңыз, жараны бірнеше рет суармалы суаруға болады (импульсті суару зеңбіректері жақсы), ал йод-будың батыруы ластанғанына көз жеткізуге болады.
3. Операциядан кейінгі факторлар:
(1) Хирургиялық соққылар гипергликемияға, гипергликемияға, ерітіндіге қарсы тұруы мүмкін, бұл бірнеше апта операциядан кейінгі немесе науқасты жарақатқа қарсы емес, және оның ішінде диабетикалық емес науқастарда да, оның ішінде де пайда болады. Осылайша, операциядан кейінгі клиникалық қан глюкозасының мониторингі бірдей маңызды.
(2) Терең тамыр тромбозы гематома мен жарақатқа байланысты проблемалар қаупін арттырады. Іс-жай-бақылаушы зерттелетін гаринді терең тамырлы тромбоздың алдын-алу үшін операциядан кейінгі қолданылуы инфекцияның ықтималдығын азайтуға тиімді болатындығы анықталды.
(3) Жабық дренаж - бұл инфекцияға кірудің потенциалы, бірақ оның жараның инфекциясы тарифтерімен байланысы арнайы зерттелмеген. Алдын-ала нәтижелер анальгетиктерді операциядан кейінгі басқару ретінде пайдаланылатын артикулярлы катетерлерді қою мүмкіндігінше, жаралар инфекциясы болуы мүмкін.
4. Антибиотиктің алдын-алу:
Қазіргі уақытта антибиотиктердің профилактикалық дозаларын күнделікті клиникалық қолдану жүйелі түрде және операциядан кейін жүйелі түрде басқарылады және операциядан кейінгі инфекция қаупін азайтады. Цефалоспориндер көбінесе клиникалық түрде клиникалық түрде қолданылады, антибиотиктің қолданылу уақыты мен хирургиялық учаскелік инфекциялардың артуы, антибиотиктің қолданылуының оңтайлы кезеңі мен вирургиялық сайт инфекцияларының жоғарылауы арасында U-тәрізді қисық қарым-қатынас бар. Жақында үлкен зерттеулер анықталғаннан кейін 30-дан 60 минут ішінде қолданылған антибиотиктердің ең төменгі инфекция мөлшерлемесі болғандығы анықталды. Керісінше, жалпы жамбас артропластикасының тағы бір маңызды зерттеуі алғашқы 30 мин ішінде басқарылатын антибиотиктермен инфекцияның ең төменгі мөлшерін көрсетті. Сондықтан, әкімшіліктің уақыты, әдетте, операциядан бұрын 30 минут, анестезия индукциясы кезінде жақсы нәтижелермен 30 минут деп саналады. Антибиотиктердің тағы бір профилактикалық дозасы операциядан кейін беріледі. Еуропа мен Америка Құрама Штаттарында антибиотиктер, әдетте, операциядан кейінгі үшінші күнге дейін қолданылады, бірақ Қытайда олар әдетте 1-2 апта ішінде үнемі қолданылып отырады деп хабарланған. Алайда, жалпы консенсус, егер ерекше жағдайлар болса, алдын-ала консентомдық антибиотиктерді ұзақ мерзімді пайдаланудан аулақ болу керек, егер арнайы жағдайлар болмаса, антибиотиктердің ұзақ уақыт пайдалануы қажет болса, саңырауқұлақ инфекцияларының алдын алу үшін антибиотиктермен бірге антибиотиктермен бірге қолданған жөн. Ванкомицин метициллинге төзімді стафилококктарды тасымалдайтын жоғары қауіпті науқастарда тиімді екендігі көрсетілген. Антибиотиктердің жоғары дозаларын ұзақ уақытқа созылған ота жасау үшін, оның ішінде екі жақты ота жасау үшін, әсіресе антибиотиктің жартылай шығарылуы қысқа болған кезде қолданылуы керек.
5. Антибиотиктерді сүйек цеменімен бірге қолдану:
Антибиотикалық тұндырылған цемент Норвегиядағы Artroplasty-де алғаш рет Норвегиялық Arthroplasty компаниясында алғаш рет қолданылды, онда Бастапқыда Норвегиялық Arthroplasticist (біріктірілген антибиотиктер протездері) инфузиясы бір-біріне қарағанда терең инфекция жылдамдығын азайтады. Бұл табу алдағы 16 жыл ішінде бірқатар ірі зерттеулерде расталды. Финтану және Австралиялық ортопедиялық Қауымдастық 2009 жыл алғаш рет антибиотикалық тұндырылған цементтің рөлі туралы ұқсас тұжырымдарға жетті. Сондай-ақ, сүйек цементінің биомеханикалық қасиеттері антибиотикалық ұнтақ 40 г сүйек цементі үшін 2 г аспайтын мөлшерде қосылған кезде, сүйек цементінің қасиеттері әсер етпеді. Дегенмен, барлық антибиотиктерді сүйек цементіне қосуға болмайды. Сүйек цементіне қосылатын антибиотиктерге келесі жағдайлар болуы мүмкін: қауіпсіздік, жылу тұрақтылығы, гипоаллергендік, жақсы сулы ерітінділер, жақсы сулы ерітінділер, бір-біріне қарсы микробқа арналған спектрлер және ұнтақты материалдар. Қазіргі уақытта Ванкомицин мен Гентамикин клиникалық тәжірибеде жиі қолданылады. Цементке антибиотикалық инъекция аллергиялық реакциялар қаупін, төзімді штамдардың пайда болуы және протездердің асептикалық қоқыстарын арттырады деп ойлады, бірақ осы уақытқа дейін бұл алаңдаушылықтардың ешқандай дәлелі жоқ.
Vii. Қысқаша мазмұндама
Тарих, физикалық тексеру және қосымша сынақтар арқылы жедел және дәл диагноз қою бірлескен инфекцияларды сәтті емдеудің міндетті шарты болып табылады. Ауырсынуды жою және ауырсынусыз, жақсы жұмыс істейтін жасанды бірлестікті қалпына келтіру - бірлескен инфекцияларды емдеудегі негізгі қағидат. Бірлескен инфекцияны антибиотикпен емдеу қарапайым және арзан болғанымен, бірлескен инфекцияны жою негізінен хирургиялық әдістердің жиынтығын қажет етеді. Хирургиялық емдеуді таңдаудың кілті - бұл бірлескен инфекциялармен күресудің негізгі аспектісі болып табылатын протезді жою мәселесін ескеру. Қазіргі уақытта антибиотиктерді, артта қалдыруды және артропластиканың біріктірілген қосымшасы көптеген күрделі бірлескен инфекциялар үшін кешенді ем болды. Алайда, оны әлі де жетілдіру және жетілдірілуі керек.
POST TIME: Мамыр-06-2024
